前列腺癌根治术中各种重建技术真的能预防尿失禁吗?

2019-01-25 22:05 来源:丁香园 作者:王艳龙
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机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RARP)是局限性前列腺癌的主要治愈方法之一。但是,术后的副作用如压力性尿失禁却严重影响患者的生活质量。据报道术后 1 年令人困扰的尿失禁发生率为 4%~31%。

尿失禁可以由盆底手术重建而获得改善。不同的外科重建技术对于理解盆底解剖和训练泌尿外科住院医生和年轻医生特别有用。荷兰学者 Vis 等人结合视频讲述 RARP 盆底重建技术(如后面肌肉筋膜重建、前重建和尿道周围悬吊等),并统计了不同技术术后的控尿情况。其结果发表在近期的 European Urology 上。

后重建技术(Rocco 缝合)

该技术首先由 Rocco 等人在开放手术中描述,进一步由传统腹腔镜和 RARP 验证。重建尿道和膀胱背侧支持结构如尿道括约肌复合体,以减少膀胱与尿道吻合时的张力(如图 1)。

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图 1 后重建技术(也叫 Rocco 缝合)

尿道周围悬吊(Patel 缝合)

尿道周围耻骨后悬吊由 Walsh 教授在开放耻骨后前列腺癌根治术中描述,Patel 等人首次在 RARP 中描述。该技术是离断 DVC 后对耻骨尿道周围悬吊缝合,缝合位于尿道和 DVC 之间,穿过耻骨骨膜,返回 DVC 再多次八字缝合(如图 2)。

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图 2 尿道周围悬吊(也叫 Patel 缝合)

前悬吊联合后重建

Hurtes 等人报道联合重建技术。前悬吊可以先处理 DVC 时缝合,也可以膀胱尿道吻合后再缝合。保留前支持结构如耻骨前列腺韧带和腱弓,后重建后,耻骨前列腺韧带和腱弓重新吻合到膀胱远端前外侧(如图 3)。

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图 3 前悬吊联合后重建(A  后重建:膀胱颈背侧折叠缝合;B  前悬吊:缝合膀胱颈肌纤维和尿道周围组织;C  膀胱与盆侧壁重建盆底筋膜)

高级膀胱尿道重建支持技术(ARVUS)

Student 等人描述了半环形尿道和膀胱尿道吻合技术减少 RARP 术后尿失禁。高级膀胱尿道重建技术的关键是不损伤神经血管束的情况下创造半环形的肌肉围绕膀胱尿道吻合口。肛提肌与狄氏筋膜的缝合固定了内侧面,通过后三角层与膀胱颈逼尿肌的吻合加固了中间背侧隔。此技术旨在创建更强的支撑膀胱尿道吻合(如图 4)。


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图 4 高级膀胱尿道后方重建技术(肛提肌、狄氏筋膜、膀胱颈逼尿肌中间背侧纤维隔半环形吻合)


全解剖重建(TAR)

Porpiglia 等人描述了 RARP 全重建的功能结果。全重建包括后方三层重建和前方两层重建。后方第一层是狄氏筋膜与中央背侧隔,第二层是后三角筋膜与中间隔,第三层是膀胱颈与尿道横纹肌后层。后重建后行膀胱尿道吻合再行前方重建。前方第一层旨在通过缝合膀胱颈肌纤维与 DVC 和尿道之间的尿道周围组织重建最初的解剖,第二层盆内筋膜的脏层和壁层,目的是重建耻骨膀胱韧带。

改良的最大化保留尿道长度技术(MULP)

该技术主要增加尿道长度,保留的大量尿道平滑肌和横纹肌增加了尿道压力。Hamada 等人描述了 MULP 保留技术,离断 DVC 后,前列腺尖部和尿道横纹肌就显露了,从前列腺和尿道横纹肌连接部朝向膜部尿道,与前列腺尖部分离尿道,获得了延长的尿道(如图 5)。

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图 5 改良的最大化保留尿道长度技术

解剖性保留膀胱颈技术

Freire 等人描述了 RARP 术中保留膀胱颈技术。前膀胱附着于逼尿肌前头侧形成似帐篷结构,终止于远端逼尿肌群。通过锐性和钝性分离形成漏斗形膀胱颈,使膀胱肌纤维远离前列腺。主要原则是尽可能少用单极电钩,它会烧焦组织,使解剖平面模糊而影响分离。分离完前面后再环形分离,导尿管球囊放水,膀胱颈现形前纤维尽可能靠远端切开(如图 6)。

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图 6 保留膀胱颈技术

各种建技术术后 1、3、12 个月的控尿情况如下表

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从上述结果可以看出,早期控尿可能会由于外科盆底重建技术而改善。无论何种重建技术,已有部分数据显示术后 1 年控尿率在 87%~98%,显示良好到优秀的结果。所有的重建手术与非重建手术在近期控尿率上有相似的结果,长期控尿率并没有显著差异。目前仍然缺少随机对照研究比较上述技术。

因此,如前所述的重建技术都旨在恢复正常盆底解剖结构和功能关系,减少术后压力性尿失禁和缩短控尿时间。尽管这些重建技术对于早期控尿有帮助,但是长时间随访发现获益会逐渐消失。

前重建、后重建或者联合重建、保留膀胱颈技术或延长尿道长度技术孰优孰劣仍是研究的焦点,未来期待大规模的随机对照研究来解答上述的疑问。

参考文献:Vis AN, van der Poel HG, Ruiter AEC,et al. Posterior, Anterior, and Periurethral Surgical Reconstruction of Urinary Continence Mechanisms in Robot-assisted Radical Prostatectomy: A Description and Video Compilation of Commonly Performed Surgical Techniques. Eur Urol (2018), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.11.035

视频链接:
https://www.europeanurology.com/action/doSearch?occurrences=articleTitleAbstractKeywords&searchText=Posterior%2C+Anterior%2C+and+Periurethral+Surgical+Reconstruction+of+Urinary+Continence+Mechanisms+in+Robot-assisted+Radical+Prostatectomy%3A+A+Description+and+Video+Compilation+of+Commonly+Performed+Surgical+Techniques&searchType=quick&searchScope=fullSite&journalCode=eururo&contentType=video&startPage

编辑: 杨洁

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