膀胱阴道瘘（VVF）是妇科手术（尤其是子宫切除术）的常见并发症，其常表现为不受控制的阴道持续漏尿，严重影响着患者的生活质量。VVF 的治疗主要以手术修补为主，如经阴道 VVF 修补术、经腹 VVF 修补术。其中，经腹 VVF 修补术又分为经耻骨上腹膜外途径和经腹膜内途径。
目前，有关 VVF 的治疗尚无统一标准，还有许多问题存在争议。例如，具体哪种手术方式更优，何时开始手术修补，修补时是否需要使用补片，何种材料的补片手术效果最好？
近期，来自意大利卡利亚里大学泌尿外科的 Giusti 教授等进行了一项回顾性研究，向我们分享了其在 VVF 治疗上的相关手术经验，并对以上争议问题进行了详细讨论。该研究结果已发表在 2018 年 9 月的 Urology 杂志上。
研究方法
该研究回顾性分析了该科室自 2010 年 7 月至 2017 年 7 月之间收治的 16 名 VVF 患者，所有患者 VVF 均继发于经腹子宫根治切除术，后均行腹腔镜经腹膀胱外 VVF 修补术治疗。
手术修补前所有患者均进行了临床问诊、体格检查、逆行膀胱造影检查，并通过膀胱镜检查明确瘘口的大小和位置。为了评估手术对患者生活质量的改善，所有患者均被要求在术前及术后三月完成 SF-12 生活质量问卷量表。
手术步骤
全麻满意后，患者取截石位伴 20°Trendelenburg 位。留置导尿，排空膀胱；阴道内湿纱布填塞，以封闭阴道维持气腹。于脐上缘切开皮肤，通过开放 Hasson 技术建立气腹，植入 12 mm 镜头孔，其余四孔（1 个 12 mm，3 个 5 mm）扇形分布于腹壁。
探查腹腔，必要时松解粘连。在膀胱阴道之间横行切开腹膜，钝性分离 Halban 筋膜和膀胱阴道间隙，找到 VVF 并使膀胱后壁与阴道前壁充分游离。用剪刀剪除瘘管，3/0 可吸收线分别双层间断缝合膀胱、阴道。
图 1 横行切开腹膜（图片来源于原文）
图 2 游离膀胱后壁和阴道前壁（图片来源于原文）
经尿管注入生理盐水检查膀胱是否漏尿。经 12 mm 操作孔将事先卷好的两片大小为 4*4 cm 的 Tachosil™补片（富含胶原蛋白的海绵状材料，覆盖着凝血因子，纤维蛋白原和凝血酶）放入膀胱阴道之间，覆盖缝合部位。在膀胱周围间隙放置引流管，用 Hem-o-lok 夹修复腹膜。
研究结果
这 16 名 VVF 患者的平均年龄为 45 岁（37～53 岁），从子宫全切术到 VVF 修补术的平均间隔时间为 9 天（4～17 天）；术前 SF-12 生活质量问卷量表平均生理综合评分为 28.74 分（22.7～36.4 分），平均心理综合评分为 24.04 分（11.7～34.3 分）。
VVF 的平均直径大小为 1.57 cm（0.8～3.5 cm），平均手术时间为 106 分钟（72～150 分钟），术中平均失血量为 284.37 ml（130～655 ml）。所有患者手术均顺利完成，无术中并发症发生。
根据 Clavien-Dindo 并发症分级标准，术后无 III、IV 级并发症发生，仅发生 4 例 I 级并发症和 1 例 II 级并发症。所有患者术后 48 小时拔除引流管，平均住院时间 3.2 天（2～7 天）；术后第 10 天，经逆行膀胱造影确认无漏尿后拔除尿管。
术后一月随访，所有患者均无漏尿，对手术效果满意。术后三月随访，所有患者漏尿未复发；SF-12 生活质量问卷量表平均生理综合评分为 49.85 分（43.1～53.7 分），平均心理综合评分为 44.83 分（34.9～54.2 分）。
经验分享
VVF 的修补术式多种多样，经阴道 VVF 修补术是最常用的术式。对于简单的、位置较低的、直径较小的 VVF，经阴道 VVF 修补术具有创伤小，并发症少，疗效确切等优点。
对于复杂的、位置较高的、直径较大的 VVF，经腹 VVF 修补术更占优势。由于经耻骨上腹膜外途径 VVF 修补术手术创伤大，并发症多，近年来腹腔镜经腹膀胱外 VVF 修补术、机器人辅助 VVF 修补术等微创手术相应开展了起来。这些微创手术术后恢复快，疼痛少，美容效果好，但需要较长的学习曲线。
本研究表明，腹腔镜经腹膀胱外 VVF 修补术是安全、有效、可行的。然而目前为止，尚无证据表明某一术式优于其他术式。或许对于大部分患者来说，医生最擅长的术式才是最优的术式。
对于何时开始手术修补，传统观念认为需要等待 3～6 个月，待瘘管周围局部组织炎症反应减轻，组织延展性恢复后再行修补，从而提高手术成功率。然而，患者需长时间忍受持续漏尿所带来的不适。目前，已有大量文献报道，早期修补亦可获得较好的成功率，本研究再次证实了这一观点。
目前可用于修补的补片有很多，如自体同源的组织补片、异种生物组织补片。这些补片可以增加膀胱阴道之间的缓冲，部分血管化补片还可以增加修复区域血供。然而，使用补片是否可以增加 VVF 修补的成功率，以及使用何种补片还需进一步随机临床试验验证。
总结
综上，腹腔镜经腹膀胱外 VVF 修补术是安全、有效、可行的。相对于自体同源组织补片，VVF 修补术中使用 Tachosil™补片也是安全有效的。最后，早期修补 VVF 也是安全可行的，应尽早进行 VVF 修补，以提高患者生活质量。
参考文献
G Giusti , M Lucci Chiarissi , D Abate , G De Vita , S Angioni , A De Lisa , EARLY REPAIR OF POST-HYSTERECTOMY VESICOVAGINAL FISTULAE THROUGH A LAPAROSCOPIC TRANSPERITONEAL EXTRAVESICAL APPROACH. EXPERIENCE OF A SINGLE CENTER, Urology (2018), doi: 10.1016/j.urology.2018.05.021
