双侧肾结石:同时双侧内镜治疗考虑一下?

2019-01-14 20:50 来源:丁香园 作者:王艳龙
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结石是泌尿系的常见疾病,近 20 年来结石的发生率逐渐增长。双侧和多发肾结石在临床并不少见,约占 15% 左右。此前报道的同期手术一般由一名医生先完成一侧再完成另一侧手术。同时双侧内镜手术更有效,但要求至少两名医生同时手术。

到目前为止,文献中对于双侧结石同时手术缺乏安全性和有效性的结果。因此,意大利的 Guido 及同事设计了前瞻性实验,观察评估了肾结石同时行双侧内镜手术(SBES)技术的可行性及结果。其结果发表在 2018 年 European Urology 的 74 期上。

该研究前瞻性纳入 27 例患者,一侧行输尿管软镜手术(fURL),同期另一侧行经皮肾镜(PCNL)。比较结石的大小、术前和术后肌酐、估计肾小球滤过率、术后并发症和结石清除率等指标。

体位

全麻后患者仰卧 PCNL 体位。PCNL 侧抬高,通常腰部抬高不超过 15~20 度,同侧胳膊置于胸壁之上。手术间的管理也是至关重要的。两个手术医生必须直视内镜和 X 线屏幕,容易接近另一屏幕。一个共用的洗手护士,器械台放在两位医生中间(图 1)。

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同时双侧内镜治疗

首先由输尿管镜医生置入膀胱软镜,导丝置入 PCNL 侧肾盂,输尿管封闭球囊导管沿导丝置入,行逆行肾盂造影。此时,输尿管镜医生开始行对侧 fURS 手术,PCNL 医生开始手术。手术同时进行,C 形臂两位医生术中根据需要使用(图 2)。

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PCNL 路径

PCNL 应用 24Fr 或者 17.5Fr 经皮通道、硬肾镜和超声/气压弹道碎石或钬激光碎石、取石篮。通道扩张使用球囊或金属扩张器。PCNL 结束后用软镜检查确保所有结石清除干净,并留置双 J 管。

输尿管软镜路径

软镜使用一次性或重复用的电子软镜。通常放置 10/12Fr 的输尿管镜鞘。但是,有时也不必用输尿管镜鞘。结石可见后就可以碎石。目的是尽量使结石粉末化。但当结石很硬时,应该准备取石篮取出残留碎石片。手术后仔细检查输尿管是笔直通畅的。留置双 J 管引流。术后置入导尿管。

术后管理

一般导尿管术后 1 天拔除,双 J 管 7~10 天移除。

PCNL 结石平均大小 27.1 mm,fURL 结石平均大小 11.1 mm。平均手术时间是 79.4 分钟。术后一个月复查肌酐和 eGFR 与基线比较无差异。术后无严重并发症发生,Clavien-Dindo I 级 3.7%;II 级 11.1%。一个月随访时结石清除率为 74%。研究的主要局限性是样本数量较少。

同期手术的潜在优势包括麻醉时间短、手术时间短、结石清除过程少。但是,选择结石直径小的患者才是 SBES 手术的理想对象。一般小到中等大小的结石具有较高的清石率,并发症发生也低。

SBES 对人员和设备要求也高,首先要有泌尿内镜手术室,有两个内镜吊塔。其次护士训练有素,要求同时高效地配合两位医生的手术。

作者认为一次性输尿管软镜更具有优势,例如屏幕移动小、空间利用率高等。本研究中 10 例明显缩短了手术时间和减少了员工劳动量。此外,需要两台激光碎石也考验手术室的电量负荷,尤其对于高功率的激光。

SBES 是安全有效的,具有潜在的优势如手术时间短、减少麻醉、减少住院日、并发症少。对患者、医生和健康保险系统均能受益。这种创新和复杂的手术应该在手术量大的中心且由经验丰富的医生操作。

参考文献:Simultaneous Bilateral Endoscopic Surgery (SBES) for Patients with Bilateral Upper Tract Urolithiasis: Technique and Outcomes EUROPEAN UROLOGY 74 (2018) 810–815.

编辑: 杨洁

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