2018 年 CUA 指南:良性前列腺增生诊疗指南

2018-11-21 18:55 来源:丁香园 作者:刘健帮
字体大小
- | +

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性的常见疾病,其常表现为不同程度的男性下尿路症状(MLUTS)。近期,加拿大泌尿外科学会(CUA)更新了其 2010 版 MLUTS/BPH 指南,旨在指导泌尿外科医生为不同的 MLUTS/BPH 患者提供最合适的治疗方案。

此次更新参考了最新 AUA 指南和 EAU 指南,并纳入了 2000 年至 2017 年之间的所有相关文献,力图获取最新最全的循证证据。本指南主要针对 50 岁以上,表现为良性前列腺增大和/或良性前列腺梗阻(BPO)并伴随下尿路症状(LUTS)的男性患者。而非 BPO 相关的 LUTS 患者则不在本指南推荐范围。

诊断指南

1. 必须项目

(1)详细询问病史,包括治疗史、手术史、创伤史等。

(2)体格检查,包括直肠指检(DRE)。

(3)尿常规。

2. 推荐项目

(1)症状评估,可使用国际前列腺症状评分量表(IPSS)或 AUA 症状评分量表(AUA-SI)。

(2)PSA,推荐对预期寿命超过 10 年的患者进行检测,以排除前列腺癌或预测 BPH 进展风险。

3. 可选择项目

当上述项目发现有指征或诊断不明确时,可选择性进行下列检查项目:

(1)血肌酐。

(2)尿细胞学检查。

(3)尿流率测定。

(4)残余尿(PVR)测定。

(5)排尿日记(推荐夜间多尿的患者进行)。

(6)性功能评分量表。

4. 不推荐项目

下列检查项目不推荐作为 MLUTS/BPH 患者的常规初始评估,仅在有检查指征(如血尿、诊断不明、DRE 异常、治疗效果不佳、计划手术治疗)时才可选择:

(1)细胞学检查。

(2)膀胱镜检查。

(3)尿流动力学。

(4)上尿路的影像学检查。

(5)前列腺超声检查。

(6)前列腺活检。

5. 术前检查

(1)手术指征:a. 反复发生或难治性尿潴留;b. 反复尿路感染;c. 膀胱结石;d. 反复血尿;e. 继发于 BPH 的肾功能不全;f. 药物治疗效果不佳;g. 患者偏好。

(2)术前检查:前列腺大小与中叶范围可影响后续手术方式的选择。因此推荐膀胱镜检查以评估前列腺大小,中叶是否增生;推荐超声检查(经直肠超声或经腹超声)以明确前列腺大小和中叶范围。

治疗指南

1. 治疗原则

应根据 MLUTS/BPH 患者症状严重程度、困扰程度以及患者偏好制定治疗方案,告知患者治疗的相关风险和获益,让患者参与到治疗方案的制定中。对于症状轻微(如 IPSS<7)的患者,应建议其改变生活方式和观察等待。若症状轻微,却严重困扰患者,则需进一步检查。

对于中(如 IPSS 8~18)、重度(如 IPSS 19~35)症状的 MLUTS/BPH 患者,治疗方式有改变生活方式/观察等待、药物治疗、微创治疗、手术治疗。改变生活方式包括:

(1)控制液体摄入,尤其是睡觉前。

(2)避免进食含咖啡因的饮料、酒精和辛辣食物。

(3)避免使用某些药物(如利尿药、充血缓解剂、抗组胺药、抗抑郁药等)。

(4)膀胱再训练。

(5)盆底肌训练。

(6)保持大便通常。

2. 药物治疗

(1)对于因症状困扰希望治疗的 MLUTS/BPH 患者,推荐首选α-受体阻滞剂作为一线治疗。(强烈推荐,高质量证据)

(2)5α还原酶抑制剂(5ARIs)在改善症状的同时可使前列腺体积减小,因此推荐 5ARIs(度他雄胺和非那雄胺)用于治疗前列腺增大相关的 LUTS 患者。(强烈推荐,高质量证据)

(3)对于前列腺增大(体积>30 ml 或 35 ml)相关的 LUTS 患者,推荐α-受体阻滞剂联合 5ARIs 治疗。(强烈推荐,高质量证据)

(4)α-受体阻滞剂联合 5ARIs 治疗有效的 MLUTS/BPH 患者,治疗 6~9 月后可选择停用α-受体阻滞剂;但如果症状复发,则需要重新开始α-受体阻滞剂治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(5)对于储尿期症状(如尿频、尿急、夜尿增多等)明显的 MLUTS/BPH 患者,可给予抗胆碱能药物或β3 受体激动剂治疗。但明显膀胱出口梗阻和/或 PVR>250~300 ml 的患者需慎用。(有条件推荐,低质量证据)

(6)对于既有储尿期症状,又有排尿期症状的 MLUTS/BPH 患者,若α-受体阻滞剂单药治疗无效,可给予α-受体阻滞剂联合抗胆碱能药物或β3 受体激动剂治疗。(有条件推荐,低质量证据)

(7)推荐长效磷酸二酯酶抑制剂用于治疗 MLUTS/BPH 患者,尤其是同时伴有 MLUTS 和勃起功能障碍的患者。(强烈推荐,高质量证据)

(8)对于夜间多尿引起夜尿增多的 MLUTS/BPH 患者,推荐给予去氨加压素治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(9)不推荐植物制剂作为 MLUTS/BPH 的标准治疗。(有条件推荐,高质量证据)

3. 手术治疗

(1)对于前列腺体积 30~80 ml 的中、重度 MLUTS/BPH 患者,推荐单极或双极经尿道前列腺电切术(TURP)作为标准一线手术治疗方式。(强烈推荐,中等~高质量证据)

(2)对于前列腺体积<60 ml 的中、重度 MLUTS/BPH 患者,可选择双极等离子前列腺汽化术作为一线手术治疗方式。(有条件推荐,中等质量证据)

(3)对于前列腺体积>80 ml 的中、重度 MLUTS/BPH 患者,推荐开放前列腺切除术(OSP)作为一线手术治疗方式。(强烈推荐,中等~高质量证据)

(4)对于中、重度 MLUTS/BPH 患者,推荐钬激光前列腺剜除术(HoLEP)作为 TURP 或 OSP 的替代手术治疗方式之一,但须由经验丰富的外科医生实施。(强烈推荐,高质量证据)

(5)对于中、重度 MLUTS/BPH 患者,推荐光选择性前列腺汽化术(PVP)作为 TURP 的替代手术治疗方式之一。(强烈推荐,高质量证据)对于正在抗凝治疗或具有高危心血管风险的患者,可选择绿光 PVP 治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(6)对于中、重度 MLUTS/BPH 患者,前列腺激光汽化术可作为 TURP 的替代手术治疗方式之一,尤其是正在抗凝治疗的患者。(有条件推荐,低质量证据)

(7)对于中、重度 MLUTS/BPH,且前列腺体积<60 ml 的患者,铥激光前列腺汽化术可作为 TURP 的替代手术治疗方式之一。对于中、重度 MLUTS/BPH,且前列腺体积>80 ml 的患者,铥激光前列腺剜除术可作为 OSP 和 HoLEP 的替代手术治疗方式之一。(有条件推荐,中等质量证据)

(8)对于中、重度 MLUTS/BPH,且前列腺体积<30 ml,不伴中叶增生的患者,推荐经尿道前列腺切开术。(强烈推荐,中等~高质量证据)

(9)MLUTS/BPH 患者经仔细筛选,在充分告知手术相关风险和获益后,可考虑经尿道微波治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(10)不推荐经尿道细针消融用于治疗 MLUTS/BPH。(有条件推荐,中等质量证据)

(11)前列腺支架仅适用于不适合手术且逼尿肌功能正常的 MLUTS/BPH 患者导尿治疗的替代治疗。(有条件推荐,低质量证据)

(12)对于希望保留射精功能,且前列腺体积<80 ml,无中叶增生的 MLUTS/BPH 患者,可选择前列腺尿道悬吊术(Urolift)治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(13)对于希望保留射精功能,且前列腺体积<80 ml 的 MLUTS/BPH 患者,无论是否存在中叶增生,均可选择 Rezum 系统对流水蒸气能量消融治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(14)对于希望保留射精功能,且前列腺体积<80 ml 的 MLUTS/BPH 患者,无论是否存在中叶增生,均可选择图像引导机器人水射流消融治疗。(有条件推荐,中等质量证据)

(15)不推荐临时植入式镍钛合金装置用于治疗 MLUTS/BPH 。(有条件推荐,极低质量证据)

(16)不推前列腺动脉栓塞术用于治疗 MLUTS/BPH 。(有条件推荐,中等质量证据)

4. 特殊情况

(1)对于有前列腺增大症状,但症状困扰较轻的部分 MLUTS/BPH 患者,在充分告知治疗相关风险和获益后,可给予 5ARIs 治疗以预防疾病进展。(有条件推荐,中等质量证据)

(2)发生了急性尿潴留的 MLUTS/BPH 患者,保留导尿期间可给予α-受体阻滞剂治疗,以增加拔除尿管后成功排尿的机会。(有条件推荐,中等质量证据)

(3)对于膀胱逼尿肌活动低下,尚无治疗相关证据推荐。

(4)可尝试给予 5ARIs 治疗 BPH 相关血尿。(有条件推荐,低质量证据)

(5)对于正在进行 5ARIs 治疗的 MLUTS/BPH 患者,需详细告知患者治疗的相关风险和获益,并密切进行 PSA 随访。(有条件推荐,高质量证据)

总结

继发于 BPH 的 MLUTS 是影响男性最常见的年龄相关疾病。随着人口老龄化的加剧,越来越多的中老年男性将向医生寻求诊治。MLUTS/BPH 指南无疑为中下级泌尿外科医师提供了最直接的诊疗指导。然而,我们也需要考虑不同的国情,合理应用指南。毕竟指南源于实践,但实践不能禁锢于指南。

编辑: 杨洁

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论