2018 年 AUA 指南:去势抵抗性前列腺癌的合理治疗

2018-11-16 10:30 来源:丁香园 作者:刘健帮
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前列腺癌是男性常见的致死性癌症之一,其所致死亡多由转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)引起。在十多年以前,mCRPC 患者的中位生存时间还不足 2 年。但近年来随着多西他赛、恩杂鲁胺、阿比特龙、阿帕鲁胺、sipuleucel-T、卡巴他赛、镭-223 等药物的出现,CRPC 患者的生存已经得到了显著改善。

然而,这么多药物的出现也带来了另一个问题,如何针对不同的 CRPC 患者选择合适的治疗方案,以及治疗进展后如何序贯治疗呢?近期,美国泌尿外科 学会(AUA)再次更新了其 CRPC 治疗指南,为我们提供了参考。此次更新是继 2014 年、2015 年更新后的第三次更新,主要是针对非转移性 CRPC 患者。

什么是 CRPC

目前国际各大临床指南对 CRPC 的定义稍有不同,主要是指前列腺癌患者经药物或手术去势治疗后,PSA 仍持续升高和/或影像学发现前列腺癌进展。患者应满足两个条件,一是血清睾酮达到去势水平(<50ng/dL),二是 PSA 持续升高。

前列腺癌临床试验工作组 2(PCWG2)将 PSA 持续升高定义为,当前 PSA 值比最低值升高 2ng/mL 以上,且该涨幅至少为最低值的 25%,同时需在三周以后复查以确认。

CRPC 分类

为了方便临床医生针对不同的 CRPC 患者制定相应的治疗方案,指南将 CRPC 患者分为了 6 类:

  • 无症状的非转移性 CRPC 患者。

  • 未经多西他赛化疗的无症状或症状轻微的 mCRPC 患者。

  • 未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者。

  • 未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者。

  • 曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者。

  • 曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者。

指南推荐

1. 无症状的非转移性 CRPC 患者

(1)转移风险高的非转移性 CRPC 患者应在持续雄激素剥夺治疗(ADT)的基础上,给予阿帕鲁胺或恩杂鲁胺治疗。【标准治疗方案,证据等级 A 级(阿帕鲁胺),B 级(恩杂鲁胺证据)】

(2)对于不愿意或不能进行标准治疗的转移风险高的患者,可在持续 ADT 基础上观察。【推荐,证据等级 C 级】

(3)对于那些既不愿意或不能进行标准治疗,又不愿意接受观察的转移风险高的患者,经选择后可给予第二代雄激素合成抑制剂治疗,如阿比特龙+泼尼松治疗。【可选择,证据等级 C 级】

(4)在非临床试验的情况下,非转移性 CRPC 患者不应给予系统化疗或免疫治疗。【推荐,证据等级 C 级】

2. 未经多西他赛化疗的无症状或症状轻微的 mCRPC 患者

(5)未经多西他赛化疗的无症状或症状轻微的 mCRPC 患者,应给予阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺、多西他赛、sipuleucel-T 治疗。【标准治疗方案,证据等级 A 级(阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺),B 级(多西他赛、sipuleucel-T)】

(6)对于不愿意或不能进行标准治疗的,全身体能状况好的患者,可给予第一代抗雄药物治疗、酮康唑+类固醇治疗或观察。【可选择,证据等级 C 级】

3. 未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者

(7)未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者,应给予阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺或多西他赛治疗。【标准治疗方案,证据等级 A 级(阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺),B 级(多西他赛)】

(8)对于不愿意或不能进行标准治疗的患者,可给予酮康唑+类固醇、米托蒽醌或放射性核素治疗。【可选择,证据等级 C 级(酮康唑),B 级(米托蒽醌),C 级(放射性核素治疗)】

(9)对于有骨转移症状但无内脏转移的患者,应给予镭-223 治疗。【标准治疗方案,证据等级 B 级】

(10)未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者,不应给予雌氮芥或 sipuleucel-T 治疗。【推荐,证据等级 C 级】

4. 未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者

(11)未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者,可给予阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺治疗。【可选择,证据等级 C 级】

(12)对于不能或不愿意接受阿比特龙+泼尼松或恩杂鲁胺治疗的患者,可给予酮康唑+类固醇或放射性核素治疗。【可选择,证据等级 C 级】

(13)部分经选择的患者,尤其是体能状态与肿瘤直接相关的患者,可给予多西他赛或米托蒽醌化疗。【专家意见】

(14)伴有骨转移症状且无内脏转移的患者,尤其是全身体能状态与骨转移症状直径相关的患者,经选择后可给予镭-223 治疗。【专家意见】

(15)未经多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者,不应给予 sipuleucel-T 治疗。【推荐,证据等级 C 级】

5. 曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者

(16)曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况好的 mCRPC 患者,应给予阿比特龙+泼尼松、卡巴他赛或恩杂鲁胺治疗。若患者在多西他赛化疗前已经接受了阿比特龙+泼尼松治疗,则应给予卡巴他赛或恩杂鲁胺治疗。【标准治疗方案,证据等级 A 级(阿比特龙),B 级(卡巴他赛),A 级(恩杂鲁胺)】

(17)对于无法获得标准治疗的患者,可给予酮康唑+类固醇治疗。【可选择,证据等级 C 级】

(18)因不良反应而停止多西他赛化疗的患者,若停药后不良反应消失,可再次给予多西他赛化疗。【可选择,证据等级 C 级】

(19)伴有骨转移症状且无内脏转移的患者,应给予镭-223 治疗。【标准治疗方案,证据等级 B 级】

6. 曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者

(20)曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者,应给予姑息治疗。部分经选择的患者,可给予阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺、酮康唑+类固醇或放射性核素治疗。【专家意见】

(21)曾经接受过多西他赛化疗的有症状但全身体能状况差的 mCRPC 患者,不应给予系统化疗或免疫治疗。【专家意见】

7. 骨健康

(22)CRPC 患者应预防性补充钙剂、维生素 D 等,以避免骨折和骨相关事件的发生。【推荐,证据证据 C 级】

(23)伴有骨转移的 mCRPC 患者,可选择地舒单抗或唑来磷酸预防性治疗,以避免骨相关事件的发生。【可选择,证据等级 C 级】

更新要点

此次更新纳入了 2015 年 2 月至 2018 年 4 月期间发表的有关 CRPC 的所有文献,更新内容主要涉及非转移性 CRPC 患者的治疗。早在 2015 年以前,尚无药物可使非转移性 CRPC 患者显著获益,其治疗仍以观察并继续 ADT 治疗为主。部分不愿意观察的患者,经选择后可给予第一代抗雄药物或第一代雄激素合成抑制剂治疗。

随着 2016 年恩杂鲁胺 STRIVE 试验,以及 2018 年阿帕鲁胺 SPARTAN 试验结果的发表,证实了恩杂鲁胺和阿帕鲁胺可使非转移性 CRPC 患者显著获益。尤其是阿帕鲁胺,可显著改善非转移性 CRPC 患者的总生存,成为了第一个 FDA 批准的用于治疗非转移性 CRPC 的药物。

鉴于以上两项研究的高等级证据,最终本次指南更新明确推荐阿帕鲁胺或恩杂鲁胺+ADT 治疗为非转移性 CRPC 的标准治疗方案。


编辑: 杨洁

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