精索静脉血栓形成 你碰到过吗?

2018-10-15 18:48 来源:丁香园 作者:方崇国
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近期,美国的 Prithvi 等在 Urology 杂志上报道了一例不常见精索静脉血栓形成的病例。如何处理?让我们来一起学习下。

病情回顾

患者男性,36 岁,因阴囊疼痛从当地医院转到附近的三级转诊中心。

患者 24 小时前家务劳动后出现疼痛,最初是中背部和右侧腰部疼痛,接着出现右侧腹股沟区和阴囊疼痛,疼痛剧烈,无法入睡,无发热。患者发现右半阴囊肿胀,肉眼血尿,尿道有小血凝块排出。

既往情况:

患者 6 个月前行左睾丸切除术和右睾丸固定术。否认其他病史或手术史,否认长期用药史。

辅助检查

尿液镜检发现每高倍镜视野下可见超过 25 个红细胞,以及蛋白尿。

CT 检查(如图 1):未发现上尿路病变;膀胱周围有软组织影,延伸至精囊和右结肠旁沟中;远端横结肠到远端直肠有增厚改变。

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图 1 患者 CT 表现

阴囊超声(如图 2)提示右睾丸内的血流与心脏舒张期动脉波形相反。(部分病例报告指出这是睾丸梗塞前的表现,因此促使急诊转诊)

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图 2 患者阴囊超声改变

体格检查:

患者生命体征平稳,右半阴囊皮肤轻度水肿,睾丸压痛,触及一处小的鞘膜积液。

治疗方案

重复阴囊超声检查,发现动脉和静脉流动的间隔时间缩短,睾丸实质的灰度不均匀性(图三)。需要立即行阴囊探查,拟施行睾丸固定术或睾丸切除术(鉴于患者是单侧睾丸,如需切除睾丸,拟穿刺睾丸,储存精子)。

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图 3 患者阴囊超声复查情况

手术过程

右半阴囊横切口探查发现一处鞘膜积液。打开膜层,发现睾丸和精索的位置可。睾丸和附睾显青紫色, 可见一个明显血栓,扩张的蔓状静脉丛从睾丸水平延伸至腹股沟外环(图 4)。睾丸触诊中度紧张,决定打开实质。取精小管活组织检查,低温贮藏,然后用温盐水浸泡的纱布包裹睾丸。

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图 4 患者术中情况

5 分钟后睾丸颜色稍改善,多普勒检查显示在远端精索上可探及流动,而睾丸实质内未探及。考虑到只有一个睾丸,并且超声检查出阳性血管信号,决定没有行血栓切除术和/或溶栓治疗(这些操作增加血管损伤和/或血栓形成的风险)。行 3 个点的睾丸固定术,密切观察。

后续情况

患者术后接受肾内科和血管科的治疗,治疗内容包括血尿和蛋白尿,以及控制高凝状态。术后第 1 天复查阴囊超声,睾丸的灌注完整但仍然较少。风湿科指出,炎症标志物和 p-ANCA(+)非特异性升高,考虑炎症性肠病可能。胃肠科建议肠镜检查,后来肠镜的活检标本证实了溃疡性结肠炎的诊断。追溯病史,患者有慢性腹泻史。术后第 6 天复查阴囊超声,睾丸血流量有所改善,予以出院。

看到这里,豁然开朗,该患者的精索静脉血栓形成原来是继发于炎症性肠病(IBD),这是第一例溃疡性结肠炎引起的精索静脉丛血栓形成的报告。下面我们学习下关于精索静脉血栓形成的相关知识。

知识学习

精索静脉丛血栓形成是很少见的现象,这方面的个案报道也较少。众所周知,由于解剖学因素(左侧精索静脉与左侧肾静脉相交是垂直的;左肾静脉进入腔静脉的路程更长,左精索静脉的柱压更大等),左侧精索静脉更容易曲张,同样的,左侧精索静脉血栓形成也更容易发生。

血栓形成有三要素:血流瘀滞,血管壁问题和凝血问题。这就是通常所说的 Virchow 三要素。

有报道指出,由于举重物或剧烈运动导致腹内压增加,会减少精索静脉血流,造成血液停滞和血栓形成。也有腹腔镜腹股沟疝修补术后出现急性血栓形成的。另外,凝血功能障碍,腔静脉畸形和腹膜后肿瘤可引起静脉血流阻滞和血栓形成。

患者存在高凝状态是血栓形成的危险因素。全身炎症性疾病的一个分支是败血症和自体免疫疾病,它们被认为是血栓前状态。有人指出,在自体免疫疾病的患者中,静脉血栓事件(VTE)的几率比增加,据估计,与一般人群相比,IBD 患者有 3 倍的风险患上 VTE。 然而,VTE 和 IBD 之间的联系仍未得到充分认识。

关于如何治疗精索静脉血栓形成,尚无定论。Ktari Kamel 指出,精索静脉丛血栓形成的治疗应该是保守的。

总而言之,当我们急诊碰到阴囊疼痛患者时,应该要注意精索静脉血栓形成的可能,特别是在溃疡性结肠炎等全身炎症条件的设定中。

参考文献

1.Murthy P B, Gill B C, Khurana S, et al. Spermatic Vein Thrombosis.[J]. Urology, 2018.

2.Kamel K, Gassen S, Mohamed M, et al. Bilateral spontaneous thrombosis of the pampiniform plexus; A rare etiology of acute scrotal pain: A Case report and review of literature[J]. African Journal of Urology, 2018, 24(1).

编辑: 杨洁

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