肉眼血尿、上尿路症状以及膀胱疼痛等泌尿系统症状常见于晚期癌症患者。这些症状不仅给患者带来痛苦，同时给家庭及护理人员造成麻烦。为了改善患者和家庭的生活质量，缓解泌尿系统的症状尤为重要。2018 年 10 月，日本姑息医学会（JSPM）发表了终末期癌症患者出现泌尿系统症状的临床管理建议。发表在 2018 年 Journal of Palliative Medicine 上。
本文中使用的推荐强度和证据级别如下
| 推荐强度 | |
| 1 | 强烈推荐 |
| 2 | 略微推荐 |
| 证据级别 | |
| A | 高 |
| B | 中 |
| C | 低 |
| D | 极低 |
血尿
问题 1 晚期肿瘤患者来源膀胱的肉眼血尿，有效的治疗方法是什么？
A：对于肿瘤相关膀胱来源的肉眼血尿，止血药无效的情况下，膀胱冲洗（手动或持续）有效吗？
推荐 血尿可能引起膀胱血块填塞，冲洗干净后，盐水持续性膀胱冲洗是有效的（1D）。
B：晚期肿瘤肉眼血尿的患者，手动或持续膀胱冲洗无效的情况下，有效的方法是什么？
推荐
（1）当手动或持续膀胱冲洗无效的情况下，考虑经尿道止血术（TUC）控制膀胱出血（1D）。
（2）当内镜下止血术不能应用或无效情况下，考虑经动脉介入栓塞术（TAE）或放疗（2C）。
C：晚期肿瘤肉眼血尿的患者，对于任何治疗都无效情况下，尿流改道手术有效吗？
推荐 晚期肿瘤持续性血尿患者，为了降低膀胱填塞后疼痛和保护肾功能，可以考虑尿流改道手术（2C）。
扩展阅读
1. 手动膀胱冲洗或持续膀胱冲洗
膀胱冲干净后持续膀胱冲洗。对于肉眼血尿患者，诊断性影像学和膀胱镜检查应该结合患者的意愿和身体状态进行。通常是通过三腔导尿管冲洗完膀胱后进行膀胱冲洗，持续性膀胱冲洗不会止血，而是防止膀胱内血块形成。
当无法进行外科治疗时，可以考虑明矾进行膀胱冲洗。明矾是一种食品添加剂，通过迅速凝固蛋白质而达到止血的目的。据报道明矾膀胱冲洗止血的成功率达到 50%～100%。副反应少见，通常为血浆铝的水平升高和凝血酶原时间延长。副反应与明矾的用量和冲洗时间有关，也可能诱发脑病。
顽固性血尿过去使用福尔马林膀胱内灌注，血尿控制率达到 71%～100%。但是，福尔马林灌注会导致明显的膀胱疼痛，因此需要全麻或腰麻，并且灌注后膀胱萎缩和肾功能不全发生率高。与明矾膀胱灌注相比，明矾优于福尔马林。文献中实际明矾膀胱灌注的方法如下，1% 的明矾溶液以 3～5L/分持续膀胱冲洗。
2.TUC 经尿道止血术
当持续性膀胱冲洗无效时考虑行经尿道止血术。但是手术指征需要考虑患者的体能状态。TUC 只能短暂地控制出血，晚期肿瘤患者内镜下肿瘤切除是不可能的。内镜手术的指征应首先明确。
3.TAE 经动脉栓塞术
当 TUC 无指征时，考虑行 TAE 和放疗。TAE 治疗膀胱或前列腺肿瘤出血的研究中，6 例患者经过 22 个月的随访，血尿得到控制。TAE 治疗放射性膀胱炎和环磷酰胺膀胱炎，第一次治疗后血尿改善率 83.3%，平均随访 16 个月，14 例患者仅有 4 例血尿复发。TAE 的优点是不需要麻醉，出血可迅速控制。
4. 放疗
32 例膀胱癌血尿患者行 30 Gy 分成 10 次或 20 Gy 分成 5 次放疗，2 周后，69% 的患者血尿消失。58 例肌层浸润性膀胱癌患者接受 36 Gy 放疗 6 周后，55 例患者血尿缓解。如果晚期肿瘤患者体征平稳且慢性膀胱出血相对稳定，我们建议放疗优先考虑，因为没有迟发的并发症。
5. 尿流改道手术
当膀胱出血持续性，可能会出现膀胱填塞，引起下腹部疼痛。同时，肉眼血尿会导致张力相关性肾功能异常（肾后性）。为了避免这些并发症，尿流改道手术适合体能状态好、能耐受全麻并且其他方法无效的患者。Pomer 等学者治疗 16 例放疗后膀胱炎严重出血的患者，不进行膀胱全切而行输尿管皮肤造口术，11 例患者血尿消失，3 例患者轻微的间断尿道出血。随访中无患者血尿复发需要再次治疗。
Nogueira 等学者对不适合行回肠膀胱术的患者，行膀胱全切及输尿管皮肤造口术，30 例（73%）患者出现术后并发症，7 例（17%）患者需要二次治疗。Zebic 等根治性膀胱全切 7 例患者，5 例出现早期术后并发症，2 例患者死于延迟并发症。因为围术期并发症高，膀胱全切+尿流改道不推荐治疗终末期肿瘤体能状态差的患者。
下尿路症状（尿潴留）
问题 2 肿瘤侵犯引起尿潴留，有任何有用的方法吗？
推荐
（1）对于前列腺癌侵犯引起尿潴留，考虑行经尿道手术（2C）。
（2）对于除了前列腺癌以外的肿瘤引起尿潴留，考虑保守治疗，如经尿道导尿术（1D）。
扩展阅读
1. 药物治疗
参考普通患者的排尿困难或尿潴留的药物治疗方法，但是，需要考虑原发肿瘤进展、患者年龄、泌尿系统伴随疾病和患者同时服用的药物等因素。
2. 手术治疗
经尿道手术包括 TURP 和经尿道激光消融术。TURP 应考虑首选，但再次手术和重新留置导尿概率高。激光消融术在安全性和侵入性方面优于 TURP，因此，以拔除导尿管作为目标，患者能耐受手术时，可考虑激光消融术。
3. 导尿术或造瘘术
尿潴留由前列腺癌以外的肿瘤侵犯膀胱颈和尿道引起时，导尿术是合适的。当导尿术困难时，必要时行膀胱造瘘术。
下尿路症状（尿频、尿失禁）
问题 3 肿瘤侵犯导致的尿频，有效的治疗方法是什么？
推荐
（1）对于肿瘤侵犯引起的尿频或者急迫性尿失禁，行为疗法，例如调整水摄入应该用于缓解症状（1D）。
（2）对于肿瘤侵犯引起的尿频或者急迫性尿失禁，考虑药物治疗如抗胆碱能药物或β3 受体激动剂（2D）。
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1. 参考 OAB 的个体化治疗
对于肿瘤侵犯引起的尿频或者急迫性尿失禁，参考膀胱过度活动症治疗指南，症状会缓解。但是肿瘤引起的尿频与急迫性尿失禁不同于普通膀胱过度活动症患者，因此，治疗上应该考虑患者肿瘤的类型和一般状态。
2. 行为治疗
因为肿瘤侵犯导致的膀胱过度症是无法治愈的，因此改善生活质量是治疗目标。初始治疗的方法应为行为治疗，并仔细的联合药物治疗。在行为治疗时，医生应评估患者的排尿状态，记录排尿日记，测量残余尿量。
3. 药物治疗
终末期肿瘤患者的生活质量也可能受药物副作用影响，如抗胆碱药物的口干和便秘。药物治疗时通常会初始低剂量，评估药物作用，是否适合长期服用，并且随时调整药物剂量。
四、上尿路梗阻和肾后性肾衰竭
晚期肿瘤压迫或侵犯导致上尿路梗阻且有症状，泌尿外科手术比保守治疗有效吗？
推荐 晚期肿瘤压迫或侵犯导致上尿路梗阻有症状的患者，推荐行泌尿外科手术（1D）。
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1. 手术可改善生存期，但并没有改善 QOL
Lapitan 等学者进行前瞻性研究治疗晚期子宫颈癌引起泌尿系梗阻的患者。198 例患者有肾积水，98 例患者进行尿流改道，56 例有尿流改道指征但没有行手术，49 例没有行改道手术。平均生存期分别为 20 周、10 周和 21 周。行泌尿外科手术的患者收到更好的生存结果，但是在 QOL 上无差异。
2. 手术没有生存获益
Spencer 等学者报道 18720 例晚期前列腺癌 2958 例输尿管梗阻的患者，行输尿管支架和肾造瘘分别为 493 例和 540 例。肾造瘘组病死率更高，可能因为该组晚期前列腺癌患者比例更高，而非肾造瘘手术引起。作者得出结论输尿管支架和肾造瘘并没有生存获益。
3. 依生存期个体化治疗
肿瘤压迫或侵犯引起的上尿路梗阻的治疗目前尚没有随机对照研究。泌尿外科手术可能改善症状，延迟肾衰竭。当患者生存期只剩几个月时，肾衰竭迅速进展，泌尿外科手术需要考虑患者和家庭的意愿，手术可能会改善治疗结果。相反，当生存期只有数天到数周时，建议行对症治疗而不行泌尿外科手术。
因此，此临床指南建议是基于专家共识，肿瘤压迫或侵犯导致上尿路梗阻有症状时，建议行泌尿外科手术治疗。
膀胱疼痛和膀胱痉挛
问题 5 膀胱疼痛或膀胱痉挛的患者有效的治疗方法是什么？药物治疗有效吗？
推荐 肿瘤患者膀胱疼痛或膀胱痉挛，明确肿瘤原因后，可使用非阿片类或阿片类止痛药缓解症状（1B）。
膀胱疼痛或膀胱痉挛的患者神经阻滞有用吗？
推荐 肿瘤患者膀胱疼痛或膀胱痉挛，专科医师咨询后可应用神经阻滞（2C）。
扩展阅读
1. 药物治疗
当病因反复或肿瘤复发，我们推荐基于 WHO 癌症止痛方法使用非阿片类或阿片类止痛药，当疼痛伴随有排尿不适，我们建议联合药物治疗下尿路症状。
2. 神经阻滞
下腹部神经丛阻滞治疗盆腔交感神经的方法。仅有一例患者应用下腹部神经丛阻滞治疗盆腔疼痛的报道。Gulati 等报道下腹部神经丛阻滞治疗膀胱痉挛安全有效，没有并发症。目前没有明确的神经阻滞治疗标准，因此，该方法应基于患者、家庭和专科医师的咨询下考虑实施。
结 论
生存期短、体能状态不佳肿瘤患者不会从外科治疗中获益，例如 TUC、TURP、激光消融或尿流改道。但是，患者体能状态好，能耐受全麻，可以考虑手术治疗，手术目的是改善生活质量或缓解由肿瘤产生的症状。
JSPM 泌尿系统指南目前是综合最佳的证据和专家共识。但对于晚期肿瘤的症状控制尚没有高质量的临床研究。
