最新证据:PSA 筛查净获益较小,筛查前应权衡利弊

2018-10-08 21:05 来源:丁香园 作者:liujianbang2012
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历来已久的 PSA 筛查之争

前列腺特异性抗原(PSA)是一种前列腺癌相关抗原,长久以来,人们希望通过 PSA 筛查以早期诊断前列腺癌并积极治疗,从而改善患者的生存。自 1991 年美国食品药品监督管理局(FDA)批准血清 PSA 作为前列腺癌的筛查指标以来,前列腺癌的诊治便已进入了「PSA 时代」,而其中欧美 PSA 筛查普及最广。

毫无疑问,PSA 筛查可提高前列腺癌的检出率,但高的检出率是否就一定意味着筛查人群的生存改善呢?随着欧美两项关于 PSA 筛查的大型临床随机试验 ERSCP 和 PLCO 结果的产生,人们发现 PSA 筛查并未减少筛查人群的总死亡率,反倒是筛查所带来的过度诊治问题日益突出。就此,学界对 PSA 筛查的必要性产生了激烈的争论。

PSA 筛查是否有必要

反对者认为,PSA 筛查对筛查人群的总生存无改善,即便能降低前列腺癌特异性死亡率,其作用也是很微弱的;反倒是筛查所带来的诊治相关并发症、医疗负担以及惰性前列腺癌患者的过度诊治问题日益突出。

支持者则认为,现有的几项大型临床随机对照试验均有各自的局限性,试验混杂因素较多,导致现有的证据等级均不高。他们认为,PSA 筛查可以检出早期高危局限性前列腺癌患者,从而经过积极治疗改善其生存。

在这场争论中首先作出反应的是美国预防医学工作组(USPSTF)。2012 年,USPSTF 发布指南,由于 PSA 筛查获益并未大于危害,对于所有男性,无论年龄,均不推荐进行基于血清 PSA 的前列腺癌筛查。然而近年来随着新的证据出现,2018 年 5 月 USPSTF 再次更新了其指南,在充分告知患者 PSA 筛查利弊后,可个性化筛查。

PSA 筛查净获益较小,筛查前应权衡利弊

USPSTF 指南的循证证据主要来自于 4 个大型临床随机试验,除了上述的 ERSCP 和 PLCO,还有加拿大的 Quebec 和瑞典的 Stockholm。2018 年 1 月,最新的一项来自英国的大型多中心临床随机试验 CAP 发表了其研究结果,这为 PSA 筛查提供了新的证据。

为了全面评估 PSA 筛查的有效性和安全性,近期来自澳大利亚的 Ilic 教授等更新了一项系统评价和 Meta 分析,在原有数据的基础上纳入了新的研究数据和随访数据。结果发现,PSA 筛查净获益较小,筛查前医生和患者应权衡利弊,共同抉择。该研究结果已发表在 2018 年 9 月的 BMJ 杂志上。

研究检索了 2018 年 4 月以前有关 PSA 筛查的所有临床随机对照试验,检索数据库包括 Cochrane 临床随机对照试验登记中心、Web of Science、Embase、Scopus、OpenGrey、LILACS、Medline 以及 PubMed 等。研究的主要指标包括总死亡率、前列腺癌特异性死亡率、前列腺癌检出率、检出前列腺癌分期、生活质量、假阳性率、假阴性率以及筛查相关并发症。

结果发现,共有 5 个临床随机对照试验符合纳入标准,包含了 721718 名筛查人群。这 5 个临床随机对照试验在筛查频率和间隔、活检 PSA 指征以及偏倚风险等方面均有不同程度的差异。

综合上述差异因素,研究发现 PSA 筛查对筛查人群的总死亡率可能无影响(IRR 0.99;中等证据强度),对前列腺癌特异性死亡率也可能无影响(IRR 0.96;低证据强度)。

研究进一步进行了敏感性验证。敏感性验证再次证实了 PSA 筛查对筛查人群总死亡率无影响(IRR 1.0;中等证据强度),但对前列腺癌特异性死亡率可能有较小的影响(IRR 0.79;中等证据强度),这意味着对 1000 名男性进行超过 10 年的 PSA 筛查才能减少 1 名患者因为前列腺癌死亡。

此外,研究也证实了 PSA 筛查可以增加前列腺癌的检出率(IRR 1.23;低证据强度)。其中,增加了局限性前列腺癌(临床 I 期和 II 期)的检出率(IRR 1.39;低证据强度),减少了进展性前列腺癌(临床 III 其和 IV 期)的检出率(IRR 0.85;低证据强度)。

PSA 筛查并未影响患者的生活质量(低证据强度)。大约三分之二的 PSA 升高的筛查人群会出现假阳性,大约 15% 的 PSA<4ng/ml 的筛查人群会出现假阴性。

这些临床随机对照试验中,可以用于直接比较的有关活检和治疗相关并发症的数据有限。因此研究通过模型估计,每筛查 1000 名男性,大约有 1 名患者会因脓毒血症而住院治疗,3 名患者因尿失禁需要使用尿不湿,25 名患者会出现勃起功能障碍。

总之,在最理想的情况下,超过 10 年的 PSA 筛查方可略微减少筛查人群的前列腺癌特异性死亡率,但对总死亡率并无影响。临床医生和患者在进行 PSA 筛查之前,应权衡利弊,尤其是活检和治疗相关的并发症,避免盲目筛查所引起的过度诊断和过度治疗。

总结

PSA 筛查从全民普及到不推荐,再到如今的个性化筛查,可谓是争议不断。随着不断出现的新证据,我们也在不断完善着我们的筛查方案。目前看来,普遍的 PSA 筛查净获益较小,个性化筛查或亚组人群的筛查或将是 PSA 筛查的未来。

编辑: 杨洁

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