历来已久的 PSA 筛查之争
前列腺特异性抗原（PSA）是一种前列腺癌相关抗原，长久以来，人们希望通过 PSA 筛查以早期诊断前列腺癌并积极治疗，从而改善患者的生存。自 1991 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准血清 PSA 作为前列腺癌的筛查指标以来，前列腺癌的诊治便已进入了「PSA 时代」，而其中欧美 PSA 筛查普及最广。
毫无疑问，PSA 筛查可提高前列腺癌的检出率，但高的检出率是否就一定意味着筛查人群的生存改善呢？随着欧美两项关于 PSA 筛查的大型临床随机试验 ERSCP 和 PLCO 结果的产生，人们发现 PSA 筛查并未减少筛查人群的总死亡率，反倒是筛查所带来的过度诊治问题日益突出。就此，学界对 PSA 筛查的必要性产生了激烈的争论。
PSA 筛查是否有必要
反对者认为，PSA 筛查对筛查人群的总生存无改善，即便能降低前列腺癌特异性死亡率，其作用也是很微弱的；反倒是筛查所带来的诊治相关并发症、医疗负担以及惰性前列腺癌患者的过度诊治问题日益突出。
支持者则认为，现有的几项大型临床随机对照试验均有各自的局限性，试验混杂因素较多，导致现有的证据等级均不高。他们认为，PSA 筛查可以检出早期高危局限性前列腺癌患者，从而经过积极治疗改善其生存。
在这场争论中首先作出反应的是美国预防医学工作组（USPSTF）。2012 年，USPSTF 发布指南，由于 PSA 筛查获益并未大于危害，对于所有男性，无论年龄，均不推荐进行基于血清 PSA 的前列腺癌筛查。然而近年来随着新的证据出现，2018 年 5 月 USPSTF 再次更新了其指南，在充分告知患者 PSA 筛查利弊后，可个性化筛查。
PSA 筛查净获益较小，筛查前应权衡利弊
USPSTF 指南的循证证据主要来自于 4 个大型临床随机试验，除了上述的 ERSCP 和 PLCO，还有加拿大的 Quebec 和瑞典的 Stockholm。2018 年 1 月，最新的一项来自英国的大型多中心临床随机试验 CAP 发表了其研究结果，这为 PSA 筛查提供了新的证据。
为了全面评估 PSA 筛查的有效性和安全性，近期来自澳大利亚的 Ilic 教授等更新了一项系统评价和 Meta 分析，在原有数据的基础上纳入了新的研究数据和随访数据。结果发现，PSA 筛查净获益较小，筛查前医生和患者应权衡利弊，共同抉择。该研究结果已发表在 2018 年 9 月的 BMJ 杂志上。
研究检索了 2018 年 4 月以前有关 PSA 筛查的所有临床随机对照试验，检索数据库包括 Cochrane 临床随机对照试验登记中心、Web of Science、Embase、Scopus、OpenGrey、LILACS、Medline 以及 PubMed 等。研究的主要指标包括总死亡率、前列腺癌特异性死亡率、前列腺癌检出率、检出前列腺癌分期、生活质量、假阳性率、假阴性率以及筛查相关并发症。
结果发现，共有 5 个临床随机对照试验符合纳入标准，包含了 721718 名筛查人群。这 5 个临床随机对照试验在筛查频率和间隔、活检 PSA 指征以及偏倚风险等方面均有不同程度的差异。
综合上述差异因素，研究发现 PSA 筛查对筛查人群的总死亡率可能无影响（IRR 0.99；中等证据强度），对前列腺癌特异性死亡率也可能无影响（IRR 0.96；低证据强度）。
研究进一步进行了敏感性验证。敏感性验证再次证实了 PSA 筛查对筛查人群总死亡率无影响（IRR 1.0；中等证据强度），但对前列腺癌特异性死亡率可能有较小的影响（IRR 0.79；中等证据强度），这意味着对 1000 名男性进行超过 10 年的 PSA 筛查才能减少 1 名患者因为前列腺癌死亡。
此外，研究也证实了 PSA 筛查可以增加前列腺癌的检出率（IRR 1.23；低证据强度）。其中，增加了局限性前列腺癌（临床 I 期和 II 期）的检出率（IRR 1.39；低证据强度），减少了进展性前列腺癌（临床 III 其和 IV 期）的检出率（IRR 0.85；低证据强度）。
PSA 筛查并未影响患者的生活质量（低证据强度）。大约三分之二的 PSA 升高的筛查人群会出现假阳性，大约 15% 的 PSA<4ng/ml 的筛查人群会出现假阴性。
这些临床随机对照试验中，可以用于直接比较的有关活检和治疗相关并发症的数据有限。因此研究通过模型估计，每筛查 1000 名男性，大约有 1 名患者会因脓毒血症而住院治疗，3 名患者因尿失禁需要使用尿不湿，25 名患者会出现勃起功能障碍。
总之，在最理想的情况下，超过 10 年的 PSA 筛查方可略微减少筛查人群的前列腺癌特异性死亡率，但对总死亡率并无影响。临床医生和患者在进行 PSA 筛查之前，应权衡利弊，尤其是活检和治疗相关的并发症，避免盲目筛查所引起的过度诊断和过度治疗。
总结
PSA 筛查从全民普及到不推荐，再到如今的个性化筛查，可谓是争议不断。随着不断出现的新证据，我们也在不断完善着我们的筛查方案。目前看来，普遍的 PSA 筛查净获益较小，个性化筛查或亚组人群的筛查或将是 PSA 筛查的未来。
