17 年后,那些睾丸癌患者现在过得怎样?

2018-10-12 01:55 来源:丁香园 作者:Fulin
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没错,今天与大家分享的故事主角已经好好的活了 17 年。约 2260 名来自丹麦的睾丸癌患者从 1984 年至 2007 年间接受了跟踪随访,他们都幸运的观看了至少超过 5 界的世界杯大战,并且他们中的多数未来有很大概率能看到谁将举起下一届大力神杯。

睾丸癌较少见,约占男性生殖系统肿瘤的 5%,我国发病率为 1/10 万左右,其中 90% 以上为生殖细胞肿瘤。目前其发病原因尚不明确,可能的危险因素包括:睾丸发育不全综合症(隐睾、尿道下裂、不育等),家族遗传史,对侧睾丸肿瘤史等。

根治性睾丸切除应尽早实施,根据不同的临床分期及病理分型采用不同的治疗方案。对于 I 期且依从性患者可进行严密监测随访。精原细胞瘤对放疗高度敏感,术后辅助基于铂类的化疗疗效也同样得到肯定。非精原细胞瘤术后行腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)可更准确临床分期。对于腹膜后淋巴结阳性病例应行辅助化疗。

事实上,睾丸癌的生存率近年来发生了很大的变化。二十世纪 60 年代其生存率约为 60%~65%,而如今通过根治性睾丸切除联合放疗、化疗患者 10 年总生存率高于 95%。依赖正确的临床及病理诊断、早期治疗、综合治疗以及严格随访,睾丸癌的治愈率得到显著提高,其诊治策略是实体肿瘤综合治疗成功的典范。

当生命的长度得到极大的延长,他们是否过得足够好?来自丹麦的 Bandak 教授等探讨了睾丸癌治疗对患者远期性功能的影响,其结果发表在 2018 年 5 月的 UROLOGY 上。

研究共纳入 2260 名睾丸癌存活患者,其中 1098 人仅实施了根治性睾丸切除术 (随访观察组/对照组)。其余患者在接受根治手术后,788 人接受 BEP 方案化疗(博莱霉素,依托泊苷和顺铂,BEP)或化疗后腹膜后淋巴结清扫术,300 人进行腹部放疗以及 74 人接受两种以上的治疗(MTOL)。研究通过 IIEF-15(国际勃起功能指数-15 量表),从 5 个方面(勃起功能、性交满意度、性欲、性高潮、总体满意度)评估不同治疗分组患者的性功能水平,中位随访时间 17 年。

结果显示,各治疗组与对照组相比,患者勃起功能障碍(ED)的风险均显著升高。其中 BEP 化疗组 ED 风险为对照组的 1.5 倍(OR = 1.5),化疗后行腹膜后手术组(OR = 2.1)、放疗组(OR = 1.7)及 MTOL 组(OR = 3.2)ED 风险也显著增加。

IIEF 作为主观性较强的问卷量表不可否认存在选择偏倚,作者在校正了年龄、神经毒性、焦虑或抑郁等混杂因素后,结果仍提示上述治疗为 ED  高危因素。另外,结果显示性高潮障碍可能与上述治疗有关(除外 BEP 化疗组)。

由此发现,仅需进行睾丸根治性切除的患者,术后有很大希望能够保持正常的性功能。而需要额外接受 BEP 化疗、放疗或两种以上方案治疗的患者,其远期性功能可能受到影响,包括 ED 和性高潮障碍。文中作者分析到,以顺铂类为基础化疗方案可造成神经毒性,放疗区域血管损伤可导致阴茎血流减少,从而增加 ED 发生风险。此外研究数据也表明,性功能受影响与精神因素相关性不大,考虑以器质性 ED 为主。

大多数睾丸肿瘤先经淋巴系统转移,第 1 站通常为腹膜后淋巴结。腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)是睾丸非精原细胞瘤化疗后残余病灶的有效治疗方式。传统的 RPLND 可损伤腹下神经及盆神经丛,多数患者术后会出现逆行射精、ED 等,是极具破坏力的「术式」。应用腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术进行保留神经的腹膜后淋巴结清扫术(NS-RPLND),  精准微创化的改良术式不仅在肿瘤复发率方面与传统手术相当,而且降低了术后出现逆行射精、勃起障碍的风险。

睾丸癌通常好发年龄为 18~40 岁,该年龄段人群对生育质量以及性功能有更高的期望。其中,性功能是衡量治疗后生活质量的重要指标。更高的临床分期及复发风险常常也意味着需要介入更多的治疗。如何提高疗效又尽可能减少并发症风险,泌尿外科医生仍任重道远。

编辑: 杨洁

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