α-受体阻滞剂治疗输尿管结石有效么?看看最新证据

2018-09-20 22:10 来源:丁香园 作者:liujianbang2012
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输尿管结石是泌尿外科的常见急症之一,通常为肾结石落入输尿管所致。其典型症状为腰痛、血尿、恶心、呕吐等。较小的(<4 mm)结石通常可以自行排出体外,而较大的结石则会堵塞输尿管引起输尿管绞痛,严重者甚至可以引发脓毒血症危及生命。

目前输尿管结石的治疗有观察结石自行排出、药物排石治疗(MET)、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、顺行经皮肾镜碎石、腹腔镜取石、开放取石术等。有研究表明,MET 能够提高排石率高达 65%,对于直径 5~10 mm 的输尿管结石可作为首选治疗方案。

MET 常用的药物有双氯芬酸钠、α-受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂等。目前用于 MET 的α-受体阻滞剂主要是α1A-受体阻滞剂,如坦索罗辛,它可以选择性作用于输尿管下段α1A-受体,从而松弛输尿管下段平滑肌,促进结石排出。

然而,α-受体阻滞剂的主要适应证是高血压,即便是高选择性的α1A-受体阻滞剂(如坦索罗辛)其主要适应证也是良性前列腺增生。α-受体阻滞剂治疗输尿管结石是一种超指征用药,近年来学界针对其有效性的争论甚多,尚无统一共识。我们先来看看各大指南对α-受体阻滞剂治疗输尿管结石的推荐。

指南名称

指南受众

具体推荐

2018 EAU 指南

泌尿外科医生

推荐α-受体阻滞剂作为直径>5 mm 的输尿管远端结石药物排石治疗选择之一。(强烈推荐)

2016 AUA 指南

泌尿外科医生

对于直径 <10 mm 的单纯性输尿管结石患者应首选观察等待;对于那些类似大小的输尿管远端结石患者,推荐使用α-受体阻滞剂药物排石治疗。(强烈推荐)

2017 EBM 指南

初级保健医生

α-受体阻滞剂(坦索罗辛或阿夫唑嗪)可用于促进直径<5 mm 的输尿管结石排出。

2016 UptoDate

初级保健医生和泌尿外科医生

对于直径 ≤ 10 mm 的输尿管结石,推荐首选坦索罗辛(0.4 mg,每天一次)治疗 4 周,以促进自发性排石。

2016 NHG 指南

全科医生

不推荐坦索罗辛治疗输尿管结石。


从上述各大指南推荐可以看出,α-受体阻滞剂治疗输尿管结石尚无统一推荐,有的指南(NHG 指南)甚至不推荐α-受体阻滞剂治疗输尿管结石。那么,α-受体阻滞剂治疗输尿管结石是否有效,α-受体阻滞剂究竟是否应该用于治疗输尿管结石呢?

针对这一问题,近期来自比利时、荷兰等国的全科医学专家们根据一项最新更新的 Cochrane 系统评价制定了 2018 临床实践指南,并于 2018 年 7 月发表在 BJU Int. 杂志上。该 Cochrane 系统评价总结了 2017 年 11 月以前有关单纯性输尿管结石药物排石治疗的最新证据,而本指南仅对其中α-受体阻滞剂部分作出了总结并推荐。

与常规指南制定不同,本指南根据 BMJ 快速指南推荐法制定。该方法通过临床医生、临床研究者、方法学家以及患者代表的全球性合作,针对最新的可能影响临床实践活动的证据作出迅速反应,并根据相关标准制定出可信度较高的指南推荐。

经过分析发现,该 Cochrane 系统评价共纳入了 67 个随机对照试验(RCT),10509 名单纯性输尿管结石急诊患者,排除标准为复杂性输尿管结石或合并其它异常情况。实验组为α-受体阻滞剂(主要是坦索罗辛)治疗组,对照组为止痛治疗组(52 个 RCT)或安慰剂治疗组(15 个 RCT)。

研究指标包括排石率、排石时间、疼痛事件发生次数、使用双氯芬酸剂量、住院时间、是否需要后续手术干预以及主要不良反应事件等,随访时间大部分大于 4 周。部分研究还对结石大小、结石位置、α-受体阻滞剂类型进行了亚组分析。

结果发现,对于明确诊断单纯性输尿管结石患者,与对照组相比,α-受体阻滞剂治疗可增加患者排石率(高质量证据),并可能减少住院时间(中等质量证据)和略微减少疼痛事件发生次数(低质量证据)。在是否需要后续手术干预以及主要不良反应事件方面,两组差异很小或没有差异(低质量证据)。

对于临床诊断单纯性输尿管结石患者,与对照组相比,α-受体阻滞剂治疗可能增加患者排石率(中等质量证据),减少住院时间(低质量证据)和略微减少疼痛事件发生次数(低质量证据)。在是否需要后续手术干预以及主要不良反应事件方面,两组差异很小或没有差异(低质量证据)。

此外,指南专家组还对单纯性输尿管结石患者的期望值和偏好进行了评估。评估发现,相对于排出结石,患者期望更多的是疼痛的减轻,住院时间的缩短以及尽可能避免后续手术治疗。当然,排出结石也会让患者消除焦虑。指南专家组认为,患者的期望值和偏好会影响患者对治疗方案的选择。

综合上述证据,指南建议在标准对症治疗的基础上应用α-受体阻滞剂治疗单纯性输尿管结石(由于证据质量低推荐等级弱)。不管是已经明确诊断的,还是临床诊断的单纯性输尿管结石患者,均应口服α-受体阻滞剂治疗 4 周或直到结石排出。本指南对全科医生、泌尿外科医生、急诊科医生均具有指导意义。

然而指南专家组同时也指出,α-受体阻滞剂治疗单纯性输尿管结石的净获益较小,且患者的期望值和偏好具有很大的不确定性。这意味着尽管指南希望所有的单纯性输尿管结石患者服用α-受体阻滞剂排石治疗,但实际上大多数患者并不会这么选择。

尽管本指南建议α-受体阻滞剂用于治疗单纯性输尿管结石,但是治疗前仍需告知患者该治疗属于超指征用药。同时需告知患者使用α-受体阻滞剂可能存在的不良反应,如体位性低血压、射精障碍、乏力、头痛、皮肤瘙痒和红疹。最终的治疗方案还需与患者共同抉择。

编辑: 杨洁

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