减瘤性肾切除术对于转移性肾癌真的有必要吗?

2018-10-17 22:30 来源:丁香园 作者:王艳龙
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约 15% 的肾癌患者诊断时已处于晚期。在细胞因子治疗时代,多项大型临床试验结果发现,转移性肾细胞癌(mRCC)先进行肾切除术再联合免疫治疗,可以显著延长患者的总生存期(OS)。因此,减瘤性肾切除术(CN)成为 mRCC 的标准治疗方案。

但美国和欧洲的两项大规模随机对照试验发现,对于转移性肾癌,减瘤性肾切除联合 IFN-α治疗的中位生存时间仅为 13.6  个月。这反映出在细胞因子时代缺少有效的系统治疗方法。

进入到靶向治疗时代,血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(VEGFR-TKIs)改变了肾癌的预后。转移性肾癌中位生存时间已延长到 25~30 个月,使得 CN 在治疗中所占比例呈现下降趋势。

因此不禁要问,在转移性肾细胞癌患者中,减瘤性肾切除术真的有必要吗?

随着靶向治疗选择越来越多,明确 CN 的作用十分有必要。两项随机临床研究 SURTIME 和 CARMENA 试图解答这个问题。前者旨在探讨 CN 在联合治疗中实施顺序(CN+辅助舒尼替尼:新辅助舒尼替尼+CN),后者旨在证实 CN 的临床应用价值(CN+舒尼替尼:舒尼替尼)。

SURTIME 研究因未达到预计入组 458 例患者的要求被提前终止。该研究术前辅助酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗,观察术后进展情况,纳入 99 例患者的 SURTIME 仍可得出倾向于延期进行减瘤性肾切除的结论。证实 CN 应该在 TKI 治疗后进行。

CARMENA 试验表明,舒尼替尼单药治疗带给患者的总生存期不比手术切除与舒尼替尼联合治疗时间短。这项研究改变了转移性肾癌手术切除的标准。因此,欧洲泌尿外科学会肾癌指南编委会更新了 CN 在 mRCC 治疗中的作用。结果发表在 2018 年 8 月的 European Urology 上。

CARMENA 试验是一项前瞻性、随机、III  期非劣效性试验,这项试验纳入了 450 名转移性肾透明细胞癌患者。这些患者被随机分配到 CN+舒尼替尼联合治疗组(226 例)或舒尼替尼单药治疗组(224 例)。

每组患者中大约 75% 为男性, CN+舒尼替尼联合治疗组中位年龄为 63 岁,舒尼替尼单药治疗组中位年龄为 62 岁。每组中有超过一半的患者为 MSKCC 风险评分中等的患者,余下的则是 MSKCC 风险评分高的患者。两组的患者平均有两处转移灶。  

在意向性治疗(ITT)分析中发现,平均随访 50.9 个月后,CN 治疗组患者的中位生存时间为 13.9 个月,而舒尼替尼单药治疗组为 18.4 个月。

在两个 MSKCC 风险评分组中也是这样:对于 MSKCC 中度风险患者,CN 治疗组的中位 OS 为 19.0 个月,而舒尼替尼单药治疗组为 23.4 个月;对于 MSKCC 高风险患者,CN 治疗组中位 OS 为 10.2 个月,而舒尼替尼单药治疗组为 13.3 个月。

MSKCC 风险评分中等和高危的亚组的数据均显示:舒尼替尼单药治疗组的中位总生存期较好。该研究表明,舒尼替尼单用治疗转移性肾癌患者疗效并不亚于减瘤性肾切除联合舒尼替尼。

SURTIME 和 CARMENA 研究提示我们,初始进行全身治疗似乎是最好的治疗策略,尤其是对于转移灶完全或部分缓解的患者来说,似乎没有必要同步进行减瘤性肾切除。

下一步研究计划是进行亚组分析,以明确哪些患者仍然需要进行减瘤性肾切除术,哪些患者可以单独给予靶向治疗。总之,从 CARMENA 研究的结果来看,至少对于那些需要进行全身治疗的转移性肾细胞癌患者来说,减瘤性肾切除似乎不再是标准一线治疗方案。

附 mRCC 患者使用 VEGFR-TKI 推荐

推荐级别
推荐 1 MSKCC 高危患者不推荐 CN
推荐 2 MSKCC 中危原发肾肿瘤无症状要求 VEGFR-TKI 系统治疗患者,不进行立即 CN
推荐 3 MSKCC 中危原发肾肿瘤无症状要求 VEGFR-TKI 系统治疗患者,开始舒尼替尼治疗,不进行 CN
推荐 4 MSKCC 中危患者,VEGFR-TKI 治疗后获得长期稳定获益和/或转移灶已最小时,考虑延期 CN
推荐 5  体能状态好,不愿接受全身治疗的患者立即行 CN

CN:减瘤性肾切除术;mRCC:转移性肾细胞癌;MSKCC:纪念斯隆凯特林癌症中心;VEGFR-KTI: 血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂

编辑: 杨洁

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