肾细胞癌是常见的泌尿系肿瘤，随着诊疗水平的提高，肾癌的生存率逐渐增加，但约有 30% 的肾癌患者在确诊时已出现远处转移。转移性肾癌的预后不佳，中位生存期仅为 6～10 个月。如何提高转移性肾癌的预后也是临床研究的重点。
细胞因子时代，减瘤性肾切除术联合干扰素是标准治疗
在细胞因子时代到来之前，转移性肾癌（mRCC）是否有必要行减瘤性肾切除术一直存在较大的争议。1978 年，Dekernion 证实单纯行减瘤性肾切除术并不能提高 mRCC 患者的总体生存率。在此后的一段时间里，减瘤性肾切除术作为一种姑息性手段，用以缓解原发灶相关症状。上世纪 90 年代，IL-2 和 IFN-α开始作为转移性肾癌的一线治疗方案，人们开始重新考虑减瘤性肾切除术的作用。
2001 年，美国和欧洲的两项大规模 RCT 研究发现，对于转移性肾癌，减瘤性肾切除联合 IFN-α治疗的中位生存时间为 13.6 个月，而仅用 IFN-α治疗组为 7.8 个月，联合治疗使患者生存期平均延长了 5.8 个月, 死亡危险性降低 31% 。该研究还显示患者手术死亡率为 1.5%，并发症的发生率为 20%，98% 的患者术后可接受系统性治疗。由此，减瘤性肾切除联合干扰素成为转移性肾癌的一线治疗方法。
回顾性研究发现：减瘤性手术联合靶向治疗可以改善转移性肾癌的预后
随着多靶点酪氨酸激酶抑制剂、抗血管内皮生长因子单克隆抗体等多种药物应用于临床，转移性肾癌的治疗由细胞因子时代进入分子靶向治疗时代，mRCC 患者的无疾病进展期、中位生存期均获得延长和提高。
在当前转移性肾癌的分子靶向治疗时代，患者是否需要接受减瘤性肾切除手术再次成为人们争论的焦点。由于缺乏 1 类证据，减瘤性肾切除术在转移性肾癌治疗中的地位受到质疑。道理很简单，细胞因子在转移性肾癌中的作用很有限，因此，联合减瘤性手术可以带来更多的获益，可以起到 1+1 = 2 的效果。
而靶向药的效果远远优于细胞因子，有了靶向药，再施行减瘤性肾切除手术是不是「画蛇添足」？
一项大型回顾性研究发现行减瘤性肾切除的 mRCC 患者比例从 1993 年的 29% 升至 2004 年的 39%，而从 2005 年开始逐年下降。而 2005 年恰好是第一个被 FDA 批准用于治疗晚期肾癌的靶向药物—索拉菲尼上市的时间。
临床资料显示在靶向药物治疗时代，接受减瘤性肾切除患者的中位生存期明显提高（19 月：13 月），而未接受减瘤性肾切除患者的中位生存期提高不明显（4 月：3 月）。虽然在靶向治疗时代，减瘤性肾切除有逐年下降的趋势，但是减瘤性肾切除仍能显著提高患者的中位存活期。
国际转移性肾细胞癌数据库（IMDC）对 20 个肿瘤治疗中心的 1658 例 mRCC 患者的临床资料进行回顾性分析，其中 982 例患者行减瘤性肾切除，676 例患者未行减瘤性手术。所有患者均接受靶向药物治疗，其中 72% 的患者使用舒尼替尼。该研究发现减瘤性肾切除组患者的中位总生存期为 20.6 个月，而未行减瘤性手术组患者的中位总生存期为 9.5 个月，两组有显著差异。
RCT 研究结果：减瘤性手术未带来获益
2018 年，评估减瘤性手术在转移性肾癌中作用的多中心、随机、前瞻性的 CARMENA 研究公布了研究结果。研究共纳入 450 例转移性肾癌患者，随机分为舒尼替尼组和减瘤性肾切除+舒尼替尼组，中位随访 50.9 月。
研究发现，舒尼替尼组的中位总生存期为 18.4 个月，肾切除+舒尼替尼组中位总生存期为 13.9 月；舒尼替尼组不劣于肾切除+舒尼替尼组。两组的反应率和无进展生存率差异也无统计学意义。这意味着对于转移性肾癌，舒尼替尼单独治疗的效果并不逊于减瘤性肾切除+舒尼替尼。
尽管大量的回顾性研究证实，在靶向治疗时代，对转移性肾癌患者施行减瘤性肾切除手术可以改善患者的预后，但多中心的前瞻性研究结果并未发现减瘤性手术可以带来生存获益。
对于中国这样的发展中国家，在治疗时也需要考虑经济因素。由于靶向药物的高昂费用，目前只能成为部分 mRCC 患者的治疗选择，而减瘤性手术的费用更是雪上加霜。如果无法带来生存获益，减瘤性肾切除术更是「赔了夫人又折兵」。也许，靶向治疗才是目前 mRCC 的最佳选择。
参考文献
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