输尿管回肠吻合口狭窄?试试往左移一移

2018-09-12 20:43 来源:丁香园 作者:王艳龙
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输尿管回肠吻合口狭窄(UAS)是根治性膀胱切除术回肠膀胱术后常见的手术并发症之一。长期随访结果显示回肠膀胱术后 UAS  的发生率约为 15%,其中左侧输尿管狭窄甚至可高达 70%。

发生 UAS  的危险因素包括患者自身疾病、输尿管和回肠吻合技术、左侧输尿管过度游离造成的缺血损伤。另外乙状结肠后输尿管可因成角、扭曲或者肠系膜压迫导致上尿路梗阻。

为了预防 UAS  的发生,一些医生尝试了新的方法:把回肠通道通过腹膜后间隙移到左侧。这样不仅可以避免左侧输尿管过度游离,还可以更多地切除肿瘤侵犯的输尿管,但该技术只有小规模的病例报道。

为了评估乙状结肠后回肠膀胱术(retrosigmoid ileal conduit,回肠膀胱在乙状结肠后即腹膜后通过)这一外科技术的改进能否降低 UAS  的发生率,意大利的 Ficarra  等进行了一项临床研究,其结果发表在 2018  年 6  月的 European Urology 上。

这是一项前瞻性、单中心、单医生临床研究。研究纳入了 2013  年 7  月至 2017  年 4  月行开放根治性膀胱切除术+回肠膀胱术的 67  名患者。研究组 30  例行乙状结肠后回肠膀胱术,对照组 37  例行标准的 Wallace  回肠膀胱术(即双侧输尿管末端并腔吻合,再与肠管吻合)。

手术方法

膀胱根治性切除后,所有恶性肿瘤均行扩大淋巴结清扫术。识别回盲瓣和远端回肠,从回盲瓣近端 20 cm  开始,研究组取 20 cm  回肠节段,对照组取 15 cm  回肠节段作为新膀胱。两组在远端回肠段肠系膜切口皆为垂直于回肠的直线,但研究组在近端回肠段肠系膜切口是弧线形的,目的是使腹膜后回肠通道无张力(如图 1)。

两组回肠切口均使用爱惜康内镜公司的 Harmonic Focus Long Shears 或柯惠医疗的 LigaSure Maryland Jaw,回肠通道的侧侧吻合柯惠医疗的 GIA 80 mm  和 TA 60 mm  吻合器,肠系膜窗间断缝合。回肠段用碘伏和盐水冲洗直至冲洗液变清。

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图 1:两组在近端保留回肠的区别:治疗组肠系膜的切口在近端回肠通道段更长,更倾斜(图中红色虚线)。传统回肠膀胱组为图中左侧蓝色虚线。这样操作的目的是乙状结肠后回肠通道的肠系膜无张力。

研究组:使用柯惠医疗的 TA 30 mm  吻合器关闭回肠通道近端,并预留下缝线。在骶骨岬水平大范围钝性分离乙状结肠后腹膜后通道,通过弯钳夹住预留的缝线从右侧拉向左侧,并间断 3-0  薇乔线固定在腰大肌肌腱上 2-3  针(如图 2),在腹膜后矫正回肠通道肠系膜的位置,避免扭曲和过度压迫造成缺血。

切除多余的左侧输尿管末端,保证与回肠膀胱吻合无张力,且无扭曲成角。左侧输尿管被剖开与近端回肠吻合,右侧输尿管剖开与右侧回肠通道的末端吻合,两处输尿管回肠吻合均为 4-0  薇乔线间断缝合,输尿管内置入大于 6-Ch  输尿管导管。

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图 2  回肠膀胱近端从右向左通过宽阔的乙状结肠后通道,固定在腰大肌肌腱上。

对照组:左侧输尿管被广泛游离,通过腹膜后通道拉向右侧,双侧输尿管前面剖开,互相缝合,然后用两端带针的 4-0  薇乔线按照标准的 Wallace 技术与回肠膀胱吻合。

最后,两组均在右侧髂窝置入引流管。远端回肠膀胱段间断用 3-0  薇乔线缝合于腹直肌筋膜上,然后固定于皮肤上。18-Ch  硅胶导尿管置入回肠膀胱内,便于术后冲洗回肠膀胱,2  根 24-Ch  引流管置入盆腔。

盆腔引流管在术后 2~4  天拔出,从术后第 4  天起回肠膀胱用盐水低压冲洗,输尿管支架管术后 7~8  天拔出,研究组术后行逆行泌尿系造影观察有无吻合口漏尿(如图 3)。

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图 3  乙状结肠后回肠膀胱术组 2 例患者术后 7 天行逆行泌尿系造影显示双侧输尿管及乙状结肠后回肠膀胱显影正常,无吻合口尿液外渗。

结果对比

比较两组手术室时间、估计出血量、输血率和术后 90  天并发症,特别是输尿管回肠吻合口狭窄(UAS)的发生率。UAS  定义为上尿路集合系统扩张需要内镜或者手术治疗。 

研究组:90  天术后并发症在为 11  例(36.7%),严重并发症(3~4  级)为 3 例(10%),平均随访时间为 10.8 个月,无一例发生 UAS。

对照组:90  天术后并发症在为 20  例(54.1%)。严重并发症(3~4  级)为 12  例(32.4%),均随访时间为 27.5 个月,UAS 发生了 6  例(16.2%)。

两组之间在手术室时间、估计出血量和输血率上无统计学意义。文章主要的不足之处在于无随机对照,且样本量小,随访时间短。

作者最终认为,根治性膀胱切除后采用乙状结肠后回肠膀胱术是安全的,与传统的回肠膀胱术相比可以降低输尿管回肠吻合口狭窄(UAS)的发生率。

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编辑: 杨洁

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