真实病例：一名糖尿病患者房事渐渐力不从心
接诊过一名糖尿病患者，情况大致如下：患者男，30 岁出头，身高 1.72 米，体重近 100 kg，7~8 年前单位体检时查出糖尿病，但因没有症状加之工作繁忙，一直未进行系统治疗。近一年来，妻子发现他房事力不从心，甚至怀疑感情破裂，患者这才予以重视，遂来院咨询，最终确诊是「糖尿病性阳痿」。
被「忽视」的糖尿病并发症：糖尿病性勃起功能障碍
糖尿病可损害血管及神经，导致各种各样的并发症，如心脑血管疾病、肾脏病变、视网膜病变、神经病变、糖尿病足等等。除此之外，还有一种临床非常普遍、但人们往往羞于启齿的并发症——勃起功能障碍（俗称「阳痿」）。
这种继发于糖尿病的男性勃起功能障碍，称为「糖尿病性勃起功能障碍」（DMED），患者主要表现为阴茎不能充分或维持勃起，以致不能完成满意的性生活。
近年来，随着糖尿病发病率的逐年提高，受此困扰的男性患者越来越多。国外资料统计，50% 以上的糖尿病患者在糖尿病发病 10 年内发生 ED，发病率是正常人群的 2～4 倍，而且随着年龄的增长和糖尿病病程的延长，ED 的发生率也显著增加。糖尿病 ED 已经成为严重影响患者身心健康及夫妻生活质量的难言之痛。
欲把准诊断：需先明了病从何来
正常男性性功能的维持有赖于「下丘脑—垂体—性腺内分泌轴」和神经、血管及精神心理等各方面的和谐统一。
在阴茎勃起过程中，首先是由大脑将性刺激信号通过肾上腺素、乙酰胆碱和一氧化氮等化学神经递质传递至神经血管系统，使阴茎海绵体内的平滑肌松弛，小动脉扩张，海绵体血流和压力急剧增加，再加上阴茎的纤维弹性组织收缩，阻止海绵体平滑肌内小动脉的血液回流，从而导致勃起组织充分充血膨胀。
以上任何一个环节出现异常都会导致阴茎勃起功能障碍。
糖尿病主要通过损伤神经（主要是自主神经和感觉神经）和血管功能，引起器质性勃起功能障碍。此外，对终身性疾病的恐惧及性生活时易发生血糖失控的担忧，可导致心理性勃起功能障碍。换句话说，糖尿病性勃起功能障碍既有器质性因素，又有心理因素，是两者相互作用的结果。
1. 血管病变：长期高血糖会损害周围血管，导致血管内皮损伤、弹性减退，海绵体动脉血流供应减少，进而影响阴茎的勃起功能。
2. 神经病变：周围神经和自主神经在调节阴茎勃起的过程起着重要的作用，前者负责刺激信号的接收和传递，后者负责调节血管舒缩。长期高血糖导致周围神经、自主神经以及周围动脉血管发生一系列病变，导致 ED。
3. 心理因素：由于对并发症的恐惧、经济上的巨大压力、长期控制饮食以及终生用药带来的种种不便，糖尿病患者背负的巨大精神压力使得不少患者存在不同程度的抑郁症状，这些心理问题同样会导致性功能障碍。
4. 内分泌异常：糖尿病可引起雄性激素水平下降，而雄性激素在维持性欲上具有重要作用。
影响 ED 的因素众多，相比之下，糖代谢紊乱所致的血管病变和神经病变是导致糖尿病 ED 的主要原因。
糖尿病性勃起功能障碍如何诊断？
糖尿病性勃起功能障碍的诊断主要依据两点：（1）有明确的糖尿病病史；（2）有勃起功能障碍的相关主诉。
此外，还有多种辅助检查方式，例如夜间阴茎勃起监测、阴茎彩色多普勒超声检查、动态阴茎海绵体灌注造影等。
问卷总分为 25 分，大于 22 分为勃起功能正常。ED 可分为轻、中、重三个等级， 12～21 分为轻度，8～11 分为中度，5～7 分为重度。
糖尿病性勃起功能障碍如何治疗？
关于本病的治疗，应当根据发病原因，采取综合性、个体化治疗。
1. 积极治疗原发病：通过严格控制血糖，避免高血糖对血管、神经的进一步损害，延缓病情的进展。
2. 心理干预：糖尿病性 ED 并非都是器质性的，有些糖尿病人的 ED 主要是心理因素（焦虑、抑郁等）作祟。对于这类患者，应予以心理干预及疏导，必要时配合服用抗抑郁或抗焦虑药物， 如此，ED 症状即可获得明显的改善。
3. 药物治疗
（1）PDE5 抑制剂：这是目前临床最常用的 ED 治疗药物，它通过抑制 PDE5（5 型磷酸二酯酶）的活性，扩张血管平滑肌，从而显著改善勃起功能。
代表药物是西地那非（万艾可，俗称「伟哥」），该药吸收迅速，空腹状态下口服 30～120 min 即可达血浆峰浓度，平均半衰期为 4 h。常规推荐剂量为 50 mg，最大推荐剂量 100 mg，性活动前 1 h服用（实际在性活动前 0.5～4 h 内任何时间均可服用），每日最多服用一次。
注意：因西地那非对全身血管有扩张作用，故勿用于血压低、心脏功能差的患者。同时，亦不可能与硝酸酯类药物（如硝酸甘油）合用，否则可能引起生命危险。
医者也应提醒患者不可擅自服药，需严格按医生嘱托服药而不能随便加量加次等。
（2）扩张血管药物：如育亨宾、前列地尔等，这些药物可以舒张血管平滑肌，扩张阴茎动脉，增加阴茎海绵窦血流量，促使阴茎勃起。
（3）营养神经药物：如维生素 B1、甲基 B12（弥可保）等；
（4）雄激素：糖尿病影响雄性激素的合成与分泌。雄性激素在维持性欲上有重要作用。对睾酮水平低下者补充雄激素（如安特尔），可以改善勃起功能。切记不可滥用。多数研究显示糖尿病性 ED 患者单纯给予雄激素替代治疗，疗效欠佳，但与磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂联合应用效果良好。
4. 其它治疗：包括真空负压勃起装置、阴茎假体植入、阴茎血管动脉搭桥手术等等。
专家提醒：糖尿病 ED 一定要早期预防、早期发现、早期治疗。患者容易隐瞒此病症状，医生问诊要全面，并嘱托不可滥用壮阳药物。
此外，还要注意避免使用可能导致或加重阳萎的药物，如 β 受体阻滞药、抗抑郁药物。
本文作者：王建华，济南医院糖尿病诊疗中心主任医师；管庆波，山东省立医院内分泌科教授
