AUA 指南:良性前列腺增生手术知多少

2018-08-13 22:05 来源:丁香园 作者:liujianbang2012
字体大小
- | +

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍最常见的一种良性疾病。其主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体的增生、解剖学上的前列腺长大,尿动力学上的膀胱出口梗阻(BOO)和以下尿路症状(LUTS)为主的临床症状。

LUTS 是一组包含了储尿期症状(如尿频、尿急、尿失禁等)、排尿期症状(如排尿困难、排尿踌躇等)以及排尿后症状(如尿不尽、尿后滴沥等)的症状群。引起的 LUTS 的原因有很多,如 BPH、膀胱过度活动症、尿路感染、尿道狭窄、神经源性膀胱等;其中,BPH 是中老年男性最常见的病因之一。

目前,BPH 的治疗主要包括观察等待、药物治疗和手术治疗。在一些临床情况下,手术治疗可作为 BPH 的首选治疗方案。随着医疗技术的不断发展,BPH 的手术治疗已从原来单纯的开放前列腺切除术发展到了目前最流行的内镜下的前列腺手术,具体的手术方式更是多种多样。

手术方式的革新带来的是更加微创和患者的更快恢复,然而面对众多的手术方式具体该怎么选择合适的病人呢?近期,美国泌尿外科协会(AUA)更新了 BPH 引起 LUTS 的手术治疗指南,该指南对术前评估、手术指征以及各种手术方式的选择均作了详细的推荐。

需要提醒大家的是,本指南适用人群为 BPH 引起的 LUTS 患者,对于其他原因引起的 LUTS 患者,不在本指南推荐范围内。

术前评估

BPH 的患者常因 LUTS 前来就诊,但引起 LUTS 的不只是 BPH。临床医生需根据患者症状、体格检查、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断,明确引起 LUTS 的病因是否为 BPH。

1.    临床医生应记录病史并用 AUA 症状指数(AUA-SI)和尿常规分析,对可能是 BPH 引起的 LUTS 患者进行初步评估; 部分患者还可能需要进行残余尿测定(PVR)、尿流率测定或压力-流率测定。(临床原则)

2.    手术前,临床医生应考虑通过腹部或经直肠超声、膀胱镜检查、横断面影像学检查(如 MRI、CT)评估患者前列腺大小和形状。(临床原则)

3.    手术前,临床医生应对患者进行 PVR 测定。(临床原则)

4.    手术前,临床医生应考虑对患者进行尿流率测定。(临床原则)

5.    当诊断不明确时,临床医生应考虑在手术前对患者进行压力-流率测定。(专家意见)

评论:治疗的前提的诊断,BPH 引起的 LUTS 通常不难诊断,对于部分诊断困难 LUTS 患者,可进一步完善尿流动力学检查。

手术指征

1.    继发于 BPH 的肾功能不全、继发于 BPH 的难治性尿潴留、反复尿路感染、反复膀胱结石、BPH 引起的反复肉眼血尿、和/或对其他治疗无效、和/或不愿意进行其他治疗的患者,建议手术治疗。(临床原则)

2.    无症状膀胱憩室不是手术指征,但是若存在膀胱憩室,临床医生应考虑评估是否存在 BOO。(临床原则)

评论:BPH 的手术治疗需严格把握手术指征,因为部分患者仅通过观察等待或药物治疗就能够获得满意的疗效,从而避免了手术相关风险。

手术方式

1.    经尿道前列腺电切术(TURP)

1)     TURP 应作为手术方式之一供患者选择。(中等推荐,证据等级:B 级)

2)     临床医生可根据其自身手术经验选择使用单极 TURP 还是双极 TURP。(专家意见)

评论:目前 TURP 仍是 BPH 手术治疗的金标准。TURP 有两种手术方式,单极 TURP 与双极 TURP,两者的总体疗效无显著差别。但双极 TURP 由于可以使用生理盐水作为操作介质,其经尿道前列腺电切综合症(TURS)发生率显著低于单极 TURP。也因此双极 TURP 手术时间的限制可以适当延长,进而完成对体积较大前列腺的切除。

目前 TURP 主要适用于前列腺体积<80 ml 的患者,技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制;其中,单极 TURP 主要适用于前列腺体积较小的患者。

2.    单纯前列腺切除术

对于前列腺体积过大的患者,临床医生应根据其自身手术经验考虑,选择开放性前列腺切除术、腹腔镜前列腺切除术或机器人辅助腹腔镜前列腺切除术。(中等推荐,证据等级:C 级)

评论:单纯前列腺切除术主要适用于前列腺体积>80 ml 的患者,特别是合并膀胱结石或膀胱憩室需一并手术处理的患者。

3.    经尿道前列腺切开术(TUIP)

对于前列腺体积 ≤ 30 g 的患者,TUIP 应作为手术方式之一供患者选择。(中等推荐,证据等级:B 级)

评论:TUIP 主要适用于前列腺体积<30 ml,且无中叶增生的患者。

4.    经尿道前列腺汽化术(TUVP)

双极 TUVP 可作为手术方式之一供患者选择。(有条件推荐,证据等级:B 级)

评论:TUVP 总体疗效与 TURP 相当,可作为除 TURP 以外的另一术式选择。TUVP 主要适用于凝血功能较差的患者和前列腺体积较小的患者。

5.    光选择性前列腺汽化术(PVP)

PVP 应考虑作为手术方式之一供患者选择,其推荐功率为 120W 或 180W。(中等推荐,证据等级:B 级)

评论:PVP 总体疗效与 TURP 相当,PVP 主要适用于前列腺体积较小的患者。

6.    前列腺尿道提升术(PUL)

1)     若患者前列腺体积<80 g,且无中叶梗阻,PUL 应考虑作为手术方式之一供患者选择。但同时也需告知患者,该手术在术后症状缓解和尿流率改善等方面显著低于 TURP。(中等推荐,证据等级 C 级)

2)     对于在意勃起功能和射精功能的合适患者,可以选择 PUL。(有条件推荐,证据等级:C 级)

评论: PUL 主要适用于前列腺体积<80 g,且无中叶梗阻的患者。PUL 总体疗效不如 TURP,但其对患者的勃起功能和射精功能影响较小。对于在意自身勃起功能和射精功能的患者,在理解疗效差异的情况下可以选择 PUL。

7.    经尿道微波治疗(TUMT)

患者可以选择 TUMT,但是临床医生应告知患者,需要再次手术治疗的发生率高于 TURP。(有条件推荐,证据等级:C 级)

评论:TUMT 主要适用于不愿意接受其他手术治疗,或不能接受其他手术治疗的高危患者。TUMT 手术创伤小,但术后患者再手术率明显高于 TURP。

8.    水蒸气热疗

1)     若患者前列腺体积<80 g,患者可选择水蒸气热疗;但是临床医生应告知患者,有关该治疗疗效(包括远期再次手术治疗率)的证据有限。(有条件推荐,证据等级:C 级)

2)     对于想保留勃起功能和射精功能的合适患者,可以选择水蒸气热疗。(有条件推荐,证据等级:C 级)

评论:水蒸气热疗主要适用于前列腺体积<80 g 的患者,但目前为止,其疗效尚不确切。水蒸气热疗对患者的勃起功能和射精功能影响较小,对于在意自身勃起功能和射精功能的患者,在理解疗效不确切的情况下可以选择 PUL。

9.    经尿道针刺消融术(TUNA)

不推荐选择 TUNA。(专家意见)

评论:TUNA 的疗效远不如预期,不建议作为 BPH 的手术方式之一。

10. 前列腺激光剜除术

临床医生可根据其自身手术经验考虑,选择钬激光前列腺剜除术(HoLEP)或铥激光前列腺剜除术(ThuLEP),这两种术式对患者前列腺大小无特殊要求。(中等推荐,证据等级:B 级)

评论:前列腺激光剜除术疗效与 TURP 相当,该术式对患者前列腺大小无限制。此外,激光在术中止血方面更具优势,术中出血相对较少,尤其适合于具有高危因素的患者(如凝血功能障碍)。

11. 前列腺动脉栓塞术(PAE)

除非在临床试验中,PAE 不推荐作为手术方式之一。(专家意见)

评论:PAE 是一种新兴的手术方式,其疗效目前并不明确,不推荐作为 BPH 的手术方式之一。

12. 具有合并症的患者

对于出血风险高的患者,如长期服用抗凝药物,HoLEP、PVP、ThuLEP 均应考虑作为手术方式之一。(专家意见)

评论:HoLEP、PVP、ThuLEP 在术中止血方面具有独特的优势,因而对于那些合并出血风险的患者,可选择上述手术方式。

编辑: 杨洁

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论