经阴道切肾?泌尿外科手术还能这么做!

2018-07-07 20:28 来源:丁香园 作者:柒耳猕猴
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近年来,随着现代医学技术的发展及微创理念的深入人心,更小创伤以及术后更轻疼痛、更快恢复、更佳美容效果成为外科手术发展的方向。1994 年,Wilk 首次提出经人体自然腔道实施手术的设想。2004 年,Kallo 等成功地为活体猪模型实施了腹腔探查和肝脏活检术,第一次真正意义上提出了经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的概念。同年,印度 Rao 等首次尝试为一位男性患者实施经胃入路的内镜下阑尾切除术,开启了这一技术应用于人体的先河。

2005 年,Jagannath 及 Park 分别报道了经胃输卵管结扎和经胃胆囊切除的动物实验以证实该项技术的可行性。2007 年,Marescaux 等成功完成了人类首例经阴道胆囊切除术,从而将 NOTES 带入了临床应用性实践阶段。因其创伤小、术后疼痛轻、恢复快、美容效果佳等突出优势,NOTES 成为现代微创外科发展的新方向。泌尿外科医生也为此进行了积极的探索。女性因其特殊的解剖结构,经阴道途径成为 NOTES 手术入路相对理想的选择。

经阴道 NOTES 手术如何做?

相比其他途径,经阴道入路实施 NOTES 有以下优势:①阴道无需承受消化液的腐蚀,也无污染内容物,术后切口感染及切口疝的发生概率低;②阴道后穹窿紧邻直肠子宫陷窝,该处组织较薄、无筋膜覆盖,由此进人腹腔快捷、损伤小;③阴道穹窿不受体神经支配,对切割不敏感,术后疼痛轻;④阴道内环形皱襞有良好的纵向伸展性,弹性容量佳,适合刚性器械操作和较大标本的取出;⑤阴道切口的建立和闭合均可在直视下完成。

经阴道 NOTES 分为经阴道混合 NOTES 手术和经阴道纯 NOTES 手术。经阴道混合 NOTES 手术于两侧脐缘内分别置入两个套管,置入腹腔镜并在其监视下,自阴道后穹窿置入特制套管。再由此置入腹腔镜,脐部套管置入操作器械完成手术。经阴道纯 NOTES 手术切开阴道后穹窿黏膜约 0.5 cm,用 5 mm 无损伤分离钳轻柔戳破阴道后穹窿进入盆腔,在其引导下置人 5 mm 套管。证实无肠管损伤后,扩大阴道后穹窿切口至 3 cm,置入特制套管。再经其置入腹腔镜及操作器械完成手术。腔内手术步骤基本同标准腹腔镜术。切除标本装入自制标本袋,经扩大的阴道后穹窿切口完整取出。

由于 NOTES 特需器械的匮乏和操作技术的局限,经阴道 NOTES 的临床应用主要集中在经阴道混合 NOTES 上。手术一般以上尿路手术为主,包括肾切除术,肾部分切除术,肾上腺切除术,肾囊肿手术等。经阴道纯 NOTES 的开展相对较少,且因 NOTES 的手术视野偏差和器械干扰,缝合打结等操作相对困难,目前以肾切除术、肾上腺切除术等破坏性手术为主。

经阴道 NOTES 手术会影响性功能和生育么?

研究发现,经阴道 NOTES 不会影响患者的生育功能及性生活满意度。Linke 等对 106 例接受经阴道 NOTES 术后 1 年的患者随访发现,患者性生活满意度较术前显著提高,性交痛症状显著降低;其中 5 例于术后 1 年内妊娠,2 例顺利经阴道分娩。大样本多中心的长期随访研究将有助于进一步明确经阴道 NOTES 手术对女性性功能和妊娠、生育的影响。

其它入路的泌尿外科 NOTES 手术

严格地讲,NOTES 对于泌尿外科医师来说并非新生事物,早已十分成熟的经尿道内镜手术 (如经尿道前列腺电切术以及各种输尿管镜手术等) 应当被认为是临床上完善最早、应用最广的 NOTES。一些泌尿外科医师也积极探索了其它腔道入路的 NOTES 手术。

经膀胱入路 NOTES 手术

膀胱是泌尿外科医师最熟悉的下尿路组成部分。在 NOTES 中,膀胱作为手术入路及工作通道的临床价值可以得到深入的探索和挖掘。

2004 年,Lima 等在动物模型上尝试将经膀胱途径作为内镜下腹腔探查的手术入路,获得了满意的实验效果。2007 年,Gettman 和 Blute 在机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术(RALP)中,经膀胱入路同期行内镜下腹腔探查术以评估耻骨上套管的穿刺位置是否合适,取得了满意效果。

2008 年,McGee 等在 60 例前列腺癌患者行 RALP 术中,分别抽取剪断尿道使腹腔直接暴露于膀胱内容物这一过程发生前后的腹腔积液样本,同期记录暴露时间。之后对所有样本进行细菌及真菌培养检测。结果显示腹腔暴露于膀胱内容物的时间延长并不会引起术后腹腔感染发生率的显著升高。他们认为:经膀胱途径是 NOTES 较为清洁的腹腔入路。

经胃入路 NOTES 手术

经胃入路 NOTES 手术视野开阔,操作空间大,对于肾脏及肾上腺等上腹部后腹腔手术较适宜。但也存在路径过长,腹腔感染风险较高,手术难度较大的弊端。泌尿外科医师对于经胃入路 NOTES 的研究仍停留在动物实验阶段。

2004 年,Lima 等通过经胃与经阴道相结合入路在实验猪模型上成功实施了包括肾切除、胆囊切除在内的多自然通道结合内镜手术。2007 年,Ponsky 等发表了运用标准腹腔镜器械在经胃与经阴道入路结合下实施肾切除术的动物实验报道。2008 年,Crouzet 等尝试实施了 2 例经胃与经阴道入路结合内镜下肾冷冻消融的动物实验,效果令人满意。

总之,经阴道 NOTES 手术安全、可行,具有创伤小,术后疼痛轻、恢复快、美容效果佳等突出的优势。并不增加相关并发症的发生,对于女性性功能、妊娠和生育功能均无不良影响。术后早期生活质量得到明显改善,值得临床选用。随着相关器械的进一步研发和技术的完善,经阴道 NOTES 将在女性泌尿外科疾病的治疗中发挥更大的作用。

参考文献

1. McGee S, Rough J, Pereira C, et al. Minimal contamination of the human peritoneum after transvesical incision: a potential clean access site for NOTES. J Endourol. 2008; 22: 189-90.

2. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric pentoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc. 2004; 60: 114-117.

3. Linke GR, Luz S, Janczak J, et al. Evaluation of sexual function in sexually active women 1 year after transvaginal NOTES: a prospective cohort study of 106 patients. Langenbecks Arch

Surg. 2013; 398: 139-145.

4. Xue Y, Zou X, Zhang G, el al. Transvaginal natural orifice trmmluminal endoscopic nephrectomy in a series of 63 cases:  stepwise transition from hybrid to pure NOTES. Eur Urol. 2015; 68: 302-310.

5. Crouzet S. Haber GP, Kamoi K, et al. NOTES(Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery): renal cryoablation in the porcine model. J Endourol. 2008; 22: A183.

编辑: 杨洁

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