过犹不及:维生素 D 联合钙补充反而增加肾结石风险

2018-07-11 00:05 来源:丁香园 作者:王艳龙
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近日,美国医学会杂志(JAMA)发布了一条重磅论文消息,Leila 博士等学者攥写的美国预防医学服务工作组(USPSTF)报告指出,正常成人单独补充维生素 D 或维生素 D 联合补钙,不能预防骨折,维生素 D 联合补钙反而会增加肾脏结石风险。文章发表在近期的 JAMA。

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其实在 2017 年 12 月 27 日,JAMA 网站就在线发表过我国学者赵嘉国等人的原创性论著「钙剂或维生素 D 补充和社区老年人骨折发生的相关性的系统评价和荟萃分析」,研究发现无论是补充钙剂、维生素 D,还是钙剂/维生素 D 联合补充均不能降低 50 岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率,因此不建议这些人群常规补充额外的钙剂和维生素 D。

而在现行的预防骨折实践中,许多妇女, 特别是绝经后妇女,被常规推荐补充维生素 D 和补钙,以防止骨折。2011 年至 2012 年美国健康和营养追踪调查数据显示,在 20 岁以上人口中,约 27% 的男性和 35% 的女性服用了维生素 D 补充剂,约 26% 的男性和 33% 的女性服用了钙补充剂。

补充钙剂及维生素 D 的理论基础

钙剂或维生素 D 不足被认为是骨质疏松重要的发病机制之一,因此其补充剂也一直被认为是骨质疏松预防和治疗的重要干预措施之一。这些措施能够帮助绝经后女性以及老年男性增加骨密度,防止骨质疏松以及骨质疏松性骨折的发生。在医疗实践中,为中老年人额外补充钙剂或维生素 D 也的确是一种非常普遍的做法。

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各国指南如何推荐补充维生素 D 和钙剂?

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的 2017 年原发性骨质疏松指南同样建议摄入不足的人群使用相应的补充剂,而我国的膳食调查显示我国人群钙质和维生素 D 可能普遍不足,因此可以补充。

美国内科医师学会(ACP)的 2017 年的指南指出单独使用钙剂或维生素 D 对于骨质疏松的防治结果并不确定,然而实践中的使用却十分普遍,但需要注意肾结石等风险。

英国国家骨质疏松指南组(NOGG)2017 年的指南则建议钙质或维生素 D 摄入不足的人群使用相应的补充剂。

维生素 D 和钙剂到底还要不要补?

骨骼的健康不仅需要钙剂和维生素 D 的补充,健康饮食、适量运动、戒烟限酒都对于骨骼健康有好处。但专家也指出,这项研究虽然指出了钙剂和维生素 D 与降低社区老人骨折的发生没有明显联系,但不能忘记家族性骨质疏松等疾病的患者依然需要补充维生素 D,也不能忽视钙剂和维生素 D 可能带来的其他健康益处。

不必要的补充维生素 D 和钙剂增加肾结石的风险

文章中共 5 项 RCTs 评估了补充钙剂或维生素 D+钙剂与肾结石发生的关系(见下图),对于单独补钙与安慰剂相比,并不增加肾结石的发病率,而补充维生素 D 同时补钙会明显增加肾结石的发病率。

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加拿大泌尿科协会对补钙和补充维生素 D 预防肾结石给出如下建议:

1. 钙 

食物中钙摄入应保持在 1000~1200 mg/d。(3 级证据,C 级推荐)

如果草酸钙结石患者需要使用钙补充剂,应该与食物同服。(3 级证据,C 级推荐) 

2. 维生素 D

维生素 D 缺乏的草酸钙结石患者,补充维生素 D 是合适的,但建议随访监测 24 小时尿钙排泄以及时发现高钙尿症。(2~3 级证据,C 级推荐)

含钙结石成分的预防措施

1. 单纯磷酸钙结石 

单纯磷酸钙结石的成因可能包括远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾、原发性甲状旁腺功能亢进、慢性尿路感染、高钙尿症、高磷尿症等。

远端肾小管酸中毒和髓质海绵肾患者使用枸橼酸钾可以有效增加尿枸橼酸排泄,提高尿 PH 值,减少结石复发。

原发性甲状旁腺功能亢进手术治疗可以减少结石形成。反复的尿路感染和磷酸钙结石形成可能是由于产脲酶病原菌的持续存在,应予抗感染治疗。(未分级) 

2. 草酸钙结石或混合性草酸钙/磷酸钙结石

(1)噻嗪类利尿药已在临床试验中被证实可以减少尿钙排泄,减少钙结石复发。(1~3 级证据,A~B 级推荐)

(2)枸橼酸碱可有效增加尿枸橼酸排泄,提高尿 PH 值,减少钙结石复发。(1~3 级证据,A~B 级推荐)

(3)尿液尿酸水平正常的患者,使用别嘌呤醇不能预防肾结石。(1~2 级证据,B 级推荐)

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图 草酸钙结石或混合型草酸钙/磷酸钙结石的评估和处理

总之,为了预防肾结石复发,我们需要定期(半年到一年)对患者进行详细的代谢评估、专业的饮食指导和个体化的药物治疗。

JAMA 这项研究将对全球的疾控、公卫、内分泌、骨科等领域产生重大影响,或将颠覆骨质疏松的治疗理念,改写全球众多指南,造福全球中老年人。

参考资料:

[1] Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults. JAMA. 2018;319(15):1600~1612.

[2] Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2017;318(24):2466~2482.

[3] 骨质疏松症中国白皮书. 中华健康管理学杂志,3(3),148~154.

[4] Perspective how many women have osteoporosis?Journal of Bone & Mineral Research the Official Journal of the American Society for Bone & Mineral Research, 1992,7(9),1005.

[5] The determinants of fracture in men. Journal of Musculoskeletal & Neuronal Interactions,2002,2(3),220~221.

[6] Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ(Clinical research ed.),1993,307(6914),1248.

[7] Consequences of hip fracture on activities of daily life and residential needs. Osteoporos Int,2004,15(7),567~574.

[8] 原发性骨质疏松症诊疗指南. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5),413~443.

[9] Uk clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis:. Arch Osteoporos,2017,12(1),43.

[10] Treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures in men and women:a clinical practice guideline update from the American college of physicians. Annals of Internal Medicine. 2017.

编辑: 杨洁

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