甘露醇作为渗透性利尿剂，在泌尿外科被广泛用于肾部分切除术，在肾动脉阻断前快速静脉输注 20% 甘露醇被认为可以减轻缺血对肾功能造成的损害。一方面，甘露醇促进前列腺素 I2 分泌从而扩张肾血管和促进心房钠尿肽的释放，增加肾血流量；另一方面它可以清除自由基，两方面都可以起到保护肾功能的作用。
肾部分切除术中广泛应用的甘露醇
早在 20 世纪 80 年代，动物试验中就展示了甘露醇在保护肾功能方面的作用。因此，甘露醇开始被用于活体肾移植中，并进一步应用于保留肾单位手术中。一项涉及国际上 92 个大规模中心的调查发现，79% 的中心在肾部分切除术时常规应用甘露醇，其中 50% 的中心常规应用 25 g 甘露醇，30% 的中心常规应用 12.5 g 甘露醇。
但甘露醇真的可以起到保护肾功能的作用么？其实相关研究都是动物试验或者回顾性研究，迄今为止没有 RCT 研究证实甘露醇在肾部分切除术中的益处，甘露醇的临床应用其实缺乏足够的证据支持。
保护肾功能？甘露醇神奇不再
早在 1996 年，Gelman 等发现应用甘露醇后，94% 的肾脏血流集中在肾皮质，仅有 6% 的血流分布在肾髓质。尽管可以增加肾皮质血流，提高肾小球滤过率，但肾髓质血流变少的同时代谢需求增加，可能会加重肾组织的损伤。实际上，一些研究也逐渐发现，甘露醇并不能起到保护肾功能的作用。
2012 年，Nicholas 等回顾性分析了 285 例接受肾部分切除术的患者，其中 164 例（58%）患者术中应用甘露醇，121 例患者术中未应用甘露醇，研究发现，尽管应用甘露醇组患者的术前肾小球滤过率更高，但术后 6 个月时，两组患者的肾小球滤过率无显著性差异。甘露醇并未对术后肾功能恢复起到保护作用。
2017 年的 AUA 年会上报道了一篇关于甘露醇在机器人辅助下腹腔镜肾部分切除术中的作用的 RCT 研究，结果并未发现甘露醇能起到保护肾功能的作用。2018 年，美国和加拿大的研究人员在著名的 European Urology 上发表了他们的随机对照研究结果，研究共纳入了 199 例接受保留肾单位手术的患者，患者被随机分组，分别于肾动脉阻断前 30 分组注射 12.5 g 甘露醇或安慰剂，术后 6 周和 6 个月时对比两组患者肾功能的改变情况，结果发现，对于术前肾功能正常的患者，术中给予甘露醇注射并不能改善患者的肾功能。
作为一项纳入样本量较大的 RCT 研究，该研究结果的可信度较高，为甘露醇是否能在肾部分切除术中起到保护作用这一问题提供了较高质量的证据。但也有人质疑认为该研究纳入的人群绝大多数身体状况较好，术前肾功能良好，能较好地耐受术中缺血；而对于术前肾功能一般的患者，是否应用甘露醇可能就变得很重要。
但实际上，早在 2014 年，日本学者对孤立肾出现肾癌的患者术中应用甘露醇是否能起到保护作用进行了回顾性分析，共纳入 55 例孤立肾患者，这些患者均接受了开放肾部分切除术，均为冷缺血。其中 20 例患者在肾动脉阻断前 15 分钟输注甘露醇，35 例患者未输注甘露醇，结果发现术后 1 天、1 个月、3 个月、6 个月时，两组患者的肾小球滤过率无显著性差异，应用甘露醇没能起到保护肾功能的作用。
甘露醇的未来何去何从
由此可见，虽然甘露醇在理论上能缓解缺血导致的肾功能损伤，并长期应用于临床实践，但存在的并非合理的，其在保护肾功能方面的临床获益并未得到高质量的证据证实。而且越来越多的研究发现甘露醇无法在肾部分切除术中起到保护作用。期待更多的临床研究结果能明确最终的答案。
参考文献
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