上尿路上皮癌肿瘤学安全性:腹腔镜与开放手术孰胜孰劣

2018-01-03 11:50 来源:丁香园 作者:王艳龙
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上尿路上皮癌(UTUCs)是相对少见肿瘤,占尿路上皮癌的 5%~10%。根治性肾输尿管切除术和膀胱袖套状切除术目前被认为是标准的 UTUCs 的治愈手术方式。

与开放根治性肾输尿管切除术(ORNU)相比,腹腔镜根治性肾输尿管切除术(LRNU)有较好的围术期结果,但是随着穿刺孔肿瘤转移或种植的报道,LRNU 的肿瘤学安全性仍有争议。

基于上述争议,Peyronnet 等学者进行了 LRNU 与 ORNU 的肿瘤学结果系统回顾。证据表明,在局部进展性高危上尿路上皮癌患者(pT3/pT4 和/或高级别 UTUC),采用腹腔镜膀胱袖套状切除时,LRNU 的肿瘤学结果可能差于 ORNU。其研究结果发表在 2017 年 10 月 European Urology。

文献检索了 2014 年 12 月至 2016 年 8 月的Medline,Embase,Cochrane 数据库。总共纳入 42 项研究,共 7554 名患者,ORNU 组 4925 名患者,LRNU 组 2629 名患者。多数研究为回顾性对照研究,仅一篇随机对照研究。

纳入标准:大于 18 岁,任何分期和分级 UTUC,手术采用 RNU;排除标准:临床转移,无法治愈的肾输尿管切除术(NU),上尿路肿瘤以外的肿瘤侵犯上尿路时的 NU(如肠癌等),NU 同时根治性膀胱全切者。

LRNU:包括机器人辅助腹腔镜,腹腔镜,手助腹腔镜,单孔腹腔镜 RNU,同时腹腔镜,内窥镜或开放膀胱袖套状切除。

ORNU:开放 RNU,同时开放或内窥镜膀胱袖套状切除。

LRNU 根据输尿管末端的处理方式分为:纯 LRNU 组(腹腔镜肾输尿管根治术+腹腔镜膀胱袖套状切除),联合组(腹腔镜肾输尿管根治术+开放膀胱袖套状切除或内窥镜膀胱袖套状切除),未确定或多种方法组(腹腔镜肾输尿管根治术+输尿管末端处理方式未描述或其他方式处理)。

研究主要终点为 1,3,5,10 年的肿瘤特异性生存期(CSS),次要终点是总生存期(OS),膀胱无复发生存期(BRFS),无复发生存期(RFS)和穿刺孔转移复发。随访至少 1 年,每组至少 10 名患者进行生存分析比较,结果有重叠时,采用大样本结果。偏倚风险评估(RoB)采用 Cochrane 偏倚风险评估工具。

尚无研究比较机器人辅助 RNU 和开放 RNU 肿瘤学结果,LRNU 组多数研究行开放手术膀胱袖套状切除,仅有 3 篇研究行腹腔镜膀胱袖套状切除。穿刺孔转移率为 0~2.8%。多数研究两组肿瘤学结果无明显差异,但是,有 3 篇研究,包括 1 篇 RCT,表明 LRNU 组肿瘤学结果明显差于 ORNU 组,特别是局部进展期(pT3/pT4)或高级别上尿路上皮癌和腹腔镜膀胱袖套状切除的患者。

结果解读

LRNU 联合组 vs 开放手术组:

16 项回顾性研究进行比较,仅有 1 篇研究报道肿瘤学结果有差异,在这篇单中心研究中,Kim 等比较 271 例开放手术与 100 例 LRNU 联合组,发现 LRNU 联合组 OS 及 CSS 更差,根据肿瘤分期亚组多因素分析显示局部进展期(pT3/T4)患者 OS 及 CSS 更差。但是,法国学者 Ariane 等单因素和多因素分析显示 LRNU 联合组 OS 及 CSS 更好。

纯腹腔镜组 vs 开放手术:

3 篇研究进行比较,包括 1 篇 RCT 研究,RCT 研究共 80 名患者随机分入 LRNU 组 40 名和 ORNU 组 40 名,两组 CSS,BRFS,MFS 相似,但是亚组分析显示 pT3 和高级别肿瘤患者,开放组 CSS 和 MFS 好于 LRNU 组。Greco 等回顾性分析 70 例 ORNU 和 70 例 LRNU,发现开放组有相似的 CSS,但是 RFS 更差。Fang 等回顾行分析显示 LRNU 组和 ORNU 组肿瘤学结果无差异。

未确定或多种方法组 vs 开放手术:

19 项研究进行比较,Fairey 等在多中心研究发现 LRNU 组 RFS 有更差的趋势。Capitanio 等报道了目前最大规模的研究,单因素显示 LRNU 组有更好的 CSS 和 RFS,但是这个差异可能来源于 LRNU 组的选择偏倚,多因素分析 LRNU 组生存期有更差的趋势。Kitamura 等单中心 108 例患者有相似的肿瘤学结果,但是,手助腹腔镜组有更差的 BRFS。

LRNU 伴内镜膀胱袖套状切除 vs 开放手术:

4 项研究在 CSS,OS,RFS 和 BRFS 方面均没有差异。

局部进展性疾病的亚组分析:

局部进展性疾病定义为 pT3/pT4 和/或 pN+ 和/或 高级别肿瘤。共 4 篇研究报道 LRNU 组比 ORNU 组肿瘤学结果更差。RCT 研究报道 pT3 和高级别肿瘤,ORNU 组比 LRNU 组有更好的 OS 和 RFS。单中心研究发现 LRNU 组有更差的 CSS,OS。Ariane 等报道 ORNU 组 pT3/pT4 肿瘤有更好的 CSS,Fairey 等报道 ORNU 组 pN+有更好的 RFS。

腹腔镜手术治疗尿路上皮癌多年来一直受到肿瘤学界的关注,因为尿外渗的风险较高。目前,大量研究表明腹腔镜手术围手术期结果获益,但是对于肿瘤的安全性仍然有争议。最近有 Ni 等,Zhang 等人对 LRNU 和 ORNU 比较发现 CSS,RFS 或 OS 两组没有差异。但是,上述 meta 分析存在方法学的瑕疵。因此,本研究对纳入研究进行小范围分析尽量避免方法学的不足。

本研究表明 LRNU 与 ORNU 肿瘤学结果相比并不安全,尤其当肿瘤进展期 (pT3/pT4) 或高级别肿瘤患者,腹腔镜处理输尿管末端并不安全。

两种可能的原因解释上述结果:

第一,腹腔镜处理下段输尿管技术上存在挑战性,远端输尿管膀胱壁段切除不完全,增加局部复发的机会。第二,由于腹腔镜处理输尿管末端困难,因此集合系统损伤机率大,或者膀胱关闭不全,尿液外溢增加肿瘤种植的机会。尽管机器人腹腔镜具有灵活性等优点,尤其处理远端输尿管及膀胱袖套状切除方面,因此促进了机器人腹腔镜手术的发展,但是目前没有数据比较机器人腹腔镜与腹腔镜或开放手术的肿瘤学结果。

远端输尿管的处理(开放或腹腔镜)和基于肿瘤分期和分级的患者选择是保证 LRNU 肿瘤学效果的关键,但是此结论是建立在低质量研究数据上。机器人腹腔镜处理远端输尿管及膀胱袖套状切除具有明显优势,目前急需比较机器人腹腔镜和开放 RNU 的肿瘤学结果。

编辑: 杨洁

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