手术直播室:巨大肾上腺肿瘤怎么切?

2017-09-20 16:58 来源:丁香园 作者:
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肾上腺肿瘤是泌尿外科常见肿瘤, 肾上腺部位隐秘, 周围重要脏器血管多,8 cm 以上肿瘤处理难度和风险均很大, 并且随着瘤体的增大, 难度和风险更大。当肿瘤大小为 10 cm 时,更是大大增加了手术难度。那么,当遇到此种情况时,应如何进行手术操作?

为此,丁香播咖协同复旦大学附属中山医院陈伟教授,针对广大临床医生需求,精心设计了国内创新腹腔镜技术案例剖析系列课程。第一讲《经腹巨大肾上腺肿瘤的微创切除》,通过手术视频讲解的形式,为我们分享了一例 10 cm 大小肿瘤微创切除术的操作过程。

下面让我们走进手术直播室!共同学习本期精彩课程。直播回顾文字稿:《手术直播室:巨大肾上腺肿瘤怎么切?》

直播室链接:http://e.dxy.cn/broadcast/live/id/3099/rewrite?source=pagesidebar

专家简介:       

陈伟,医学博士,复旦大学附属中山医院泌尿外科副主任医师。中国抗癌协会泌尿外科专委会青年委员,中国中西医结合学会泌尿外科专委会青年委员,上海市中西医结合学会理事,上海市医学会男科专委会委员兼学组副组长,亚洲男科学会前列腺健康与咨询专家委员会委员。

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课前预习:

肾上腺部位隐秘, 周围重要脏器血管多,肾上腺肿瘤作为泌尿外科常见肿瘤 7 cm 以上的肿瘤在外科即认为是巨大肾上腺肿瘤, 并且随着瘤体的增大, 难度和风险更大。腹腔镜治疗是一种安全、可行的临床实用技术,对治疗肾上腺巨大肿瘤安全有效。

随堂提问:

1、常见肾上腺肿瘤有哪些?

2、经腹腔入路如何定位肾上腺腺瘤?

3、腹腔镜巨大肾上腺肿瘤手术的技术要点有哪些?

专家答疑:

Q1: 常见肾上腺肿瘤有哪些?

肾上腺肿瘤有很多种类,按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。常见的良性肾上腺肿瘤包括无功能腺瘤、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和髓质脂肪瘤等;常见的恶性肾上腺肿瘤有肾上腺皮质癌及恶性嗜铬细胞瘤等。按有无内分泌功能可分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤,功能性的肾上腺肿瘤可引起患者的向心性肥胖或出现高血压、低血钾等症状。

Q2: 腹腔镜肾上腺手术的入路有哪些?

腹腔镜肾上腺手术的入路主要有腹膜后入路和经腹腔入路 2 种。腹膜后入路对肾动脉的显露比较方便,但肾上腺静脉常与肾静脉纠缠,所以在腹腔镜肾上腺手术中,经腹腔入路更有优势。

Q3: 经腹腔入路如何定位肾上腺腺瘤?

对于普通腺瘤而言,巨大的肾上腺肿瘤在手术视野中可清晰的显示出来。小腺瘤上下变化幅度则较大,可完全位于肾上极平面以上,亦有腺瘤部分低至肾静脉后方。可通过四方定位法或三方定位法定位肾上腺的腺瘤,肾上腺左侧毗邻脾脏,右侧毗邻肝脏、外侧毗邻肾上极的内侧,下测毗邻肾静脉,内侧侧毗邻胰尾,右侧则毗邻腔静脉。因此,肾静脉可作为定位肾上腺的重要标志。

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图 1 肾上腺的定位

Q4: 腹腔镜巨大肾上腺肿瘤手术的技术要点是什么?

外科判定肾上腺肿瘤是否为巨大肿瘤的标准为是否以大于 7 cm,而肾上腺肿瘤大于 4 cm 则其为恶性占位的可能性较大,因此,巨大肾上腺瘤的手术思维不同于切除良性肾上腺瘤。巨大肾上腺肿瘤 Trocar 位置的选择与常规肾上腺瘤不同,其操作要点如下:放置镜头的 Trocar 建议略低于肾静脉平面、其余 2 个操作孔则位于肋缘下,与镜头孔形成三角形,各孔之间的距离不小于 4 横指,辅助孔往往用于牵拉和协助,可酌情确定其位置。

腹腔镜巨大肾上腺肿瘤手术主要步骤包括以下四点:(1)围困,即与切除小腺瘤不同,充分利用肾周筋膜;(2)狙击,即迅速控制中央静脉;(3)包抄,即 在肿瘤与正常组织的交界处之外切除;(4)肃清,即仔细处理复杂的侧枝血管。

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图 2 巨大肾上腺肿瘤 Trocar 位置的选择

Q5: 腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术的优势有哪些?

通过临床及所示手术视频可以得知,腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术可较完整的切除肿瘤,手术创伤小,出血量也少;患者行腹腔镜巨大肾上腺肿瘤切除术后住院时间仅为 2 天,显著优于开放手术患者 5 天的住院时间。综上所述,腹腔镜治疗肾上腺巨大肿瘤安全有效。

课后提问:

Q: 四步法腹腔镜切除术术中注意事项有哪些?

Q: 四步法腹腔镜切除术手术的适应症有哪些?

Q: 四步法腹腔镜切除术术后注意事项有哪些?

Q: 肾上腺瘤腹腔镜切除术术后复发该如何处理?

更多精彩答疑,尽在本期课程直播回顾。

课程领取方法:扫描下方二维码关注「丁香智汇」,回复「陈伟」,观看本期手术视频讲解。

第二讲直播预告:10 月 13 日 19:00-19:30《经腹一体位四孔法腹腔镜肾盂输尿管癌根治术》

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编辑: 刘跃

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