发热、呕吐、排尿困难？可能是尿路感染

临床工作中，部分发热的婴幼儿，感染部位往往难以确定，其中，尿路感染（UTI）被认为是严重细菌感染最频繁的部位之一。

婴幼儿尿路感染的临床表现不典型，国内尿培养阳性率偏低，如何及时识别婴幼儿尿路感染，具有一定的挑战性。笔者总结了以下几个方面，希望对临床有所帮助。

1. 临床症状及体征

（1）症状

• 3 月龄以下婴幼儿：可有发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等症状；

• 3 月龄以上婴幼儿：可有发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液浑浊等症状；

• 此外，尿液恶臭、顽固性尿布疹、便秘、夜间原无遗尿而出现遗尿的小儿，为 UTI 高发人群。

（2）体征

体格检查时若有以下阳性体征小儿，也应警惕 UTI 的可能：

• 肾脏或膀胱可触及；

• 脊柱裂，骶骨发育不全；

• 生殖器疾病（包茎、小阴唇粘连、包皮环切后尿道口狭窄、异常的泌尿生殖系统融合、泄殖腔畸形、外阴炎、附睾睾丸炎等）。

2. 实验室检查

（1）尿液分析

不明原因的 38.0℃ 以上发热，建议 24 小时内留取尿液标本，送尿液分析及培养。尿液分析采用的尿液标本必须新鲜（排尿后室温下 1 小时或冷藏下 4 小时），分为镜检和试纸检测。

① 镜检：检测脓尿和细菌尿。单纯细菌尿比单纯脓尿敏感性更高，但当两者都是阳性时，UTI 可能性更高。

② 试纸检测包括：白细胞酯酶、亚硝酸盐试验、蛋白、葡萄糖和隐血等。

• 白细胞酯酶：特异性低，敏感性高，通常反映了脓尿的非特异性。白细胞酯酶常有假阳性结果。除外 UTI，其它原因引起的发热（如链球菌感染或川崎病）、剧烈运动后，尿中均可发现白细胞。因此，发现脓尿不能就确定有 UTI 的存在。反过来，缺乏脓尿，诊断 UTI 需谨慎。

• 亚硝酸盐试验：原理是存在于膀胱尿液中的肠道革兰氏阴性菌，将饮食来源的硝酸盐变换成亚硝酸盐，该过程大约需要 4 小时。因此，对于儿童特别是婴幼儿来说，由于频繁排空膀胱，亚硝酸盐试验不是一个敏感的指标。而且，不是所有的尿路病原菌都能将硝酸盐分解为亚硝酸盐。因此，亚硝酸盐试验阴性结果对排除尿路感染价值不大。反过来，当亚硝酸盐试验阳性时，其特异性很高。

（2）前降钙素

C反应蛋白在鉴别肾皮质受损的患者中特异性较差，而血清前降钙素（>0.5 ng/mL）可被当作一个可靠的血清指标，对伴有初次发热性 UTI 的肾皮质炎症进行早期预测。

（3）尿培养

确诊 UTI 的金标准。清洁中段尿培养菌落数：

•  >10⁵/mL 可确诊;

• 10⁴～10⁵/ml 为可疑;

• <10⁴ 系污染。

注意：为提高培养的阳性率，送尿培养的尿液尽量在应用抗菌药物之前采集。

对临床高度怀疑 UTI 而普通细菌培养阴性者，应做 L-型细菌和厌氧菌培养。

（4）泌尿系 B 超

泌尿系 B 超等影像学检查，是 UTI 初步诊断后的进一步检查，目的是发现可能存在的泌尿系统解剖学或功能异常，则不在本次讨论范围。

3. 婴幼儿尿路感染的治疗

初次感染和复发性尿路感染治疗侧重点略有不同。

（1）初次感染的治疗

• 一般治疗：如多饮水、清洁外阴、改善便秘等；

• 抗菌治疗：选择合适抗菌药物，上尿路感染抗菌药物疗程 7～14d，下尿路感染疗程 2～4d。治疗 48 h 后分析评价治疗效果；

• 上尿路感染需影像学检查确定无 VUR 等尿路畸形方可停药。

（2）复发性尿路感染的治疗

• 对 UTI 反复发作者，需寻找有无相关基础疾病并予以治疗；

• 对复发性 UTI 患儿，在控制急性发作后，是否长期预防性应用抗菌药物，目前仍存在争议。

总之，对于临床症状体征可疑的婴幼儿，尤其是感染源不明确的发热婴幼儿，重视尿液分析，使用抗菌药物前尽量留取尿培养，以提高尿路感染的诊出率。

参考文献

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