发热、呕吐、排尿困难?可能是尿路感染

2017-07-17 19:40 来源:丁香园 作者:张琰
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临床工作中,部分发热的婴幼儿,感染部位往往难以确定,其中,尿路感染(UTI)被认为是严重细菌感染最频繁的部位之一。

婴幼儿尿路感染的临床表现不典型,国内尿培养阳性率偏低,如何及时识别婴幼儿尿路感染,具有一定的挑战性。笔者总结了以下几个方面,希望对临床有所帮助。

1. 临床症状及体征

(1)症状

  • 3 月龄以下婴幼儿:可有发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等症状;

  • 3 月龄以上婴幼儿:可有发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液浑浊等症状;

  • 此外,尿液恶臭、顽固性尿布疹、便秘、夜间原无遗尿而出现遗尿的小儿,为 UTI 高发人群。

(2)体征

体格检查时若有以下阳性体征小儿,也应警惕 UTI 的可能:

  • 肾脏或膀胱可触及;

  • 脊柱裂,骶骨发育不全;

  • 生殖器疾病(包茎、小阴唇粘连、包皮环切后尿道口狭窄、异常的泌尿生殖系统融合、泄殖腔畸形、外阴炎、附睾睾丸炎等)。

2. 实验室检查

(1)尿液分析

不明原因的 38.0℃ 以上发热,建议 24 小时内留取尿液标本,送尿液分析及培养。尿液分析采用的尿液标本必须新鲜(排尿后室温下 1 小时或冷藏下 4 小时),分为镜检和试纸检测。

① 镜检:检测脓尿和细菌尿。单纯细菌尿比单纯脓尿敏感性更高,但当两者都是阳性时,UTI 可能性更高。

② 试纸检测包括:白细胞酯酶、亚硝酸盐试验、蛋白、葡萄糖和隐血等。

  • 白细胞酯酶:特异性低,敏感性高,通常反映了脓尿的非特异性。白细胞酯酶常有假阳性结果。除外 UTI,其它原因引起的发热(如链球菌感染或川崎病)、剧烈运动后,尿中均可发现白细胞。因此,发现脓尿不能就确定有 UTI 的存在。反过来,缺乏脓尿,诊断 UTI 需谨慎。

  • 亚硝酸盐试验:原理是存在于膀胱尿液中的肠道革兰氏阴性菌,将饮食来源的硝酸盐变换成亚硝酸盐,该过程大约需要 4 小时。因此,对于儿童特别是婴幼儿来说,由于频繁排空膀胱,亚硝酸盐试验不是一个敏感的指标。而且,不是所有的尿路病原菌都能将硝酸盐分解为亚硝酸盐。因此,亚硝酸盐试验阴性结果对排除尿路感染价值不大。反过来,当亚硝酸盐试验阳性时,其特异性很高。

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(2)前降钙素

C反应蛋白在鉴别肾皮质受损的患者中特异性较差,而血清前降钙素(>0.5 ng/mL)可被当作一个可靠的血清指标,对伴有初次发热性 UTI 的肾皮质炎症进行早期预测。

(3)尿培养

确诊 UTI 的金标准。清洁中段尿培养菌落数:

  •  >105/mL 可确诊;

  • 104~105/ml 为可疑;

  • <104 系污染。

注意:为提高培养的阳性率,送尿培养的尿液尽量在应用抗菌药物之前采集。

对临床高度怀疑 UTI 而普通细菌培养阴性者,应做 L-型细菌和厌氧菌培养。

(4)泌尿系 B 超

泌尿系 B 超等影像学检查,是 UTI 初步诊断后的进一步检查,目的是发现可能存在的泌尿系统解剖学或功能异常,则不在本次讨论范围。

3. 婴幼儿尿路感染的治疗

初次感染和复发性尿路感染治疗侧重点略有不同。

(1)初次感染的治疗

  • 一般治疗:如多饮水、清洁外阴、改善便秘等;

  • 抗菌治疗:选择合适抗菌药物,上尿路感染抗菌药物疗程 7~14d,下尿路感染疗程 2~4d。治疗 48 h 后分析评价治疗效果;

  • 上尿路感染需影像学检查确定无 VUR 等尿路畸形方可停药。

(2)复发性尿路感染的治疗

  • 对 UTI 反复发作者,需寻找有无相关基础疾病并予以治疗;

  • 对复发性 UTI 患儿,在控制急性发作后,是否长期预防性应用抗菌药物,目前仍存在争议。

总之,对于临床症状体征可疑的婴幼儿,尤其是感染源不明确的发热婴幼儿,重视尿液分析,使用抗菌药物前尽量留取尿培养,以提高尿路感染的诊出率。

参考文献

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编辑: 周萌萌

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