最近，两个词频繁的出现在公众视野里，一个是「雾霾」，另一个则是「肖氏反射弧」。对于前者，我除了做一个深呼吸，尽量「减霾」，似乎没有其他别的办法（苦笑）；对于后者，我本来也应该像其他医生一样，专心自己临床技能提高，不管其他，然而，身边有朋友不时向我咨询肖氏反射弧相关的内容，于是促使我暂时「弃医从文」。
提起肖氏反射弧，有两个人不得不提，那就是肖传国与方舟子，他们俩之间的剪不断、理还乱的十余年的恩恩怨怨堪比肥皂剧一样精彩，在切入正题之前，先简要做一前情回顾。
肖传国 PK 方舟子
回合一：「狡猾」的肖传国，哪个才是真正的你？
方舟子作为科普作家，笔耕不辍，经常在自己创办的网站上更新有关科普和打假的文章。2000 年，对于他而言绝对是不平凡的一年，他突然发现在自己创办的网站上出现很多「质疑」自己的帖子，署名「昏教授」，随后，又在新华网等媒体上看到署名「哑铃教授」的类似文章。后证实两个「教授」笔名皆为肖传国。在随后 5 年中，两人是你来我往，进行着比较缓和的「学术切磋」。
回合二：我的亲娘嘞，你怎么能雇人用那寒冰冰的铁锤把他追？
2005 年 6 月，时任协和医院泌尿外科主任（武汉）的肖传国，其名字出现在了增选院士的公示名单中，申报院士的核心材料便是「肖氏反射弧」相关内容。方舟子随后陆续发文，质疑其造假。当年 9 月肖传国院士落选。2007 年申报时院士时，再次「黄粱一梦」。
2010 年 8 月 29 日回家途中的方舟子「偶遇」两名陌生男生持锤袭击，或因当日雾霾太重，凶手并未得逞。后证实为肖传国「暗授」，肖传国因此锒铛入狱，五月半。
回合三：央视为肖传国发声，方舟子接连发文「他不光造假还找人锤俺」
出狱以后的肖传国，重新回归了医疗行业，并远走深圳开起了医院，医院特色便是肖氏反射弧相关手术。方舟子也进行着日常的科普与打假工作。二者偶有「切磋」，然而并没有形成小高潮。
2016 年 12 月 27 日，央视聚焦肖氏反射弧，对其临床应用大加赞赏。方舟子陆续发文，强调肖传国学术造假和雇凶伤人。各家媒体争相报道，肖氏反射弧再次刷爆朋友圈。值得一提是，央视在此前的报道中，曾否认肖氏反射弧的疗效。
肥皂剧暂告一段落，学术之旅走起。
什么是肖氏反射弧？
「嘘嘘」这一简单的动作，却包含了很复杂的医学知识。反射是神经支配机体生理机能的基本方式。反射弧一般由感受器、传入神经、反射中枢、传出神经和效应器组成。「嘘嘘」便是一种反射，医学称之为「排尿反射」。排尿反射是一种脊髓反射，但是受到位于脑干和大脑皮层的高级排尿中枢控制。简言之，脊髓理论上可以完成排尿反射，但是何时何地排多排少由大脑说了算。
正常排尿反射的完成有赖于完整的反射弧的存在，脊髓与大脑信息沟通的顺畅。由于先天或后天性的原因导致脊髓功能障碍，排尿反射弧完整性得到破坏，大脑与脊髓无法完成正常有效的沟通，便会出现多种排尿问题，如尿失禁、尿潴留等。
1994 年肖传国将鼠腰 4 脊神经前根与腰 6 脊神经前根吻合，经电生理检测，证明建立了「皮肤-脊髓中枢-膀胱」人工反射弧通路，提出「体神经-自主神经」人工膀胱反射弧这一概念，这也是肖氏反射弧手术的雏形。后肖传国在国内陆续进行了大量临床研究。这种由肖传国首次提出，用手术方法重塑的膀胱反射弧被称为肖氏反射弧，其他学者也对这一研究进行了补充，衍生出来多种类似术氏，我们在此统称为肖氏反射弧手术。
需要指出是，由于该手术并不能建立脊髓与大脑的联系，排尿反射并不受大脑的控制。将控制腿部的神经与控尿神经进行吻合，理论上讲，如果该手术确实有效的话，通过刺激大腿皮肤便可达到排尿目的。基于这一假设，也就有了各类媒体「拍大腿能排尿」标题党氏的抓人眼球的夸张的报道。
肖氏反射弧到底有没有用
效果咋样还要发表的文献，通过检索国内外数据库（万方、中国知网、Pubmed），发现关于肖氏反射弧相关/类似的研究不下百篇，然而绝大多数都是中国学者发表的中文文章，肖传国团队发表的文章占了相当的比重，国外学者参与的研究占比却较少，在此我将几篇代表性的文章做一简述。
国内的声音：形势一片大好，前途一片光明
肖传国 2012 年发表于 Curr Bladder Dysfunct Rep 上综述称，截止至当时，在国内四家医院，已完成 306 例脊髓损伤及 1890 例脊柱裂患者肖氏反射弧手术，在 1890 例脊柱裂患者中获得 1 年随访数据的为 506 例（失访率高达 73%，临床研究失访大于 20%，一般认为对研究结果可能存在较严重影响，作者注），肖传国对如此高的失访也做出了「解释」，指出在中国随访存在种种困难，大多数获得治愈或者显著改善的患者不会术后继续来医院接受随访。在这 506 例患者中，435（86.2%）人尿控显著改善，430（84.9%）人排便得到改善。
2016 年，肖传国在同一杂志再发一篇综述，指出在中国三大医学中心已完成 2840 例肖氏反射弧手术，有效率为 67％～85%。
国外的声音：效果存疑，在临床应用前需完善进一步研究
来自丹麦 Rasmussen 等 2015 年在 J Urology 上报道了 10 例患者行肖氏反射弧手术，文章指出刺激人工反射弧并不能导致排尿或增加膀胱压力，最大膀胱容量、膀胱顺应性术前术后并无显著改善，即手术对下尿路功能改善无效。同年，在 Spinal Cord 杂志上，研究者又报道了 10 名患者控便情况，遗憾的是，仍无显著效果。
2016 年 Eur Urol 杂志报道了 8 例脊髓损伤患者行肖氏反射弧手术预后情况，在随访 56～86 个月内，影像尿流动力学检查表明，无一人膀胱充盈时通过刺激皮肤可达到排尿目的。
美国学者 Tuite 等 2016 年于 J neurosurg Pediatr 上发表了一项随机对照研究，探讨肖氏反射弧效果。研究共招募 20 名患者，随机分为两组，每组 10 人，一组行脊髓松解栓系（DT 组），另一组行脊髓松解栓系加肖氏反射弧手术（DT＋X 组）。DT＋X 组较 DT 组手术时间明显延长，伤口感染可能增大（P＜0.05）。刺激（挠搔）皮肤相应位置，两组皆可看到尿液间断流出或滴出，然而这种刺激排尿并不具有可重复性，且排尿量较少（＜20% 膀胱容量），并无实际临床意义，值得一提的是，DT＋X 组对挠搔反应率并不多于 DT 组。
在研究开始之前，肖传国其实已经知晓此研究，认为已经完成了「成千上万」（thousands of cases）例的肖氏反射弧手术，疗效确切，根本没必要进行随机对照研究，非常反对这一研究。当这一结果公布后，肖传国写信给杂志社，从伦理、方法、结果等几个方面对这一研究提出质疑。原作者就肖传国的质疑也做了回应。无独有偶，发表于 2015 年 J Urology 上的文章，同样受到了肖传国的质疑。
这种撇开「锤子哲学」的学术辩论，我个人还是非常认同的。
从上面的数据可以看出，与国内动辄「成千上万」的样本量相比，国外研究确实显得很「小家子气」，然而我们并不能依据患者数量来轻易下结论，「小而美」的事情也是存在的。正如美国 Park 教授所说，肖传国的大部分患者数据并未发表，以至于其真正的有效率不得而知。同时，我也希望肖传国能公布自己的临床研究的原始数据，让我们在雾霾天气中能把这手术效果看的更清楚。
众所周知，随机对照研究是临床研究的重要参考，与普通的回顾性研究相比，能控制一些混杂因素，常常被认为是「金标准」。遗憾的是，目前仅有一篇随机对照研究，且样本量也不大，如上所述，这一研究并不支持肖氏反射弧手术。
科学能接受错误，但不能接受造假。在发稿前，同事曾问过，你喜欢方舟子还是肖传国，或者说你相信谁，我苦笑了一下。他们俩其实跟我也没有多少关系，对我而言，我「宁愿」相信肖氏反射弧是有效的，当然并不是因为肖传国本人，只因为那些无法控尿的患者，以及其亲人绝望却挣扎着笑对明天的眼神，在门诊看到，我真的会心疼……
然而，就目前的证据而言，似乎并不支持肖氏反射弧有良好的疗效，与其他国外专家的观点一致，我个人也认为，在获得足够多的证据之前，不建议将此技术广泛推广到临床，若进行相关临床研究，应该让患者得到充分的知情同意，需要获得伦理委员会的批准，并在其监督下完成。「It is also an important reminder that our excitement and enthusiasm must be tempered by humility.」 Park 教授在 J Urol 杂志上如是说。
主要参考文献
1. 陈亚慧, 锤子哲学与学术江湖. 中国医院院长, 2010(21): 第 14 页.
2. 腾讯评论今日话题, 方舟子与肖传国的十年恩怨, 第 1396 期, 2010-9-24.
3. Xiao, C., Xiao procedure for neurogenic bladder in spinal cord injury and spina bifida. Current Bladder Dysfunction Reports, 2012. 7(2): p. 83-87.
4. 眭涛与曹晓建, 肖氏反射弧研究进展. 中华实验外科杂志, 2015. 32(2): 第 235-237 页.
5. Rasmussen, M.M., et al., The artificial somato-autonomic reflex arch does not improve lower urinary tract function in patients with spinal cord lesions. J Urol, 2015. 193(2): p. 598-604.
6. Xiao, C.G., Re: The Artificial Somato-Autonomic Reflex Arch Does Not Improve Lower Urinary Tract Function in Patients with Spinal Cord Lesions: M. M. Rasmussen, Y. F. Rawashdeh, D. Clemmensen, H. Tankisi, A. Fuglsang-Frederiksen, K. Krogh and P. Christensen J Urol 2015;193:598-604. J Urol, 2015. 194(6): p. 1828-9.
7. Rasmussen, M.M., et al., The artificial somato-autonomic reflex arch does not improve bowel function in subjects with spinal cord injury. Spinal Cord, 2015. 53(9): p. 705-10.
8. Tuite, G.F., et al., Urological Outcome of the Xiao Procedure in Children with Myelomeningocele and Lipomyelomeningocele Undergoing Spinal Cord Detethering. J Urol, 2016. 196(6): p. 1735-1740.
9. Park, J.M., The Xiao Procedure-What Have we Learned? J Urol, 2016. 196(6): p. 1608-1609.
10. Sievert, K.D., et al., Challenges for Restoration of Lower Urinary Tract Innervation in Patients with Spinal Cord Injury: A European Single-center Retrospective Study with Long-term Follow-up. Eur Urol, 2016. 69(5): p. 771-4.
11. Tuite, G.F., et al., Lack of efficacy of an intradural somatic-to-autonomic nerve anastomosis (Xiao procedure) for bladder control in children with myelomeningocele and lipomyelomeningocele: results of a prospective, randomized, double-blind study. J Neurosurg Pediatr, 2016. 18(2): p. 150-63.
12. Xiao, C.G., Bladder Re-Innervation-State of the Art. Current Bladder Dysfunction Reports, 2016. 11(4): p. 386-390.
13. Xiao, C.G., Letter to the Editor: Xiao procedure: problems with ethics, methodology, and results from the double-blind trial of Tuite et al. J Neurosurg Pediatr, 2016: p. 1-3.
