育龄期妇女每年肾癌发病率低于 5/10 万，然而一旦肿瘤较大、发生出血或有破裂出血倾向者，应首选手术治疗。对于妊娠期患者，既往相关文献报道极少，且尚无机器人手术的先例。近日，美国 Cleveland 诊所的 Ramirez 博士等为 1 例 35 岁孕 20 周的肾癌患者行机器人辅助下的肾部分切除术，患者恢复良好，该个案报道已发表在 Urology 上。
患者 35 岁，女性，孕 20 周，既往体健，无腰痛、血尿等不适。在第 20 周的常规超声孕检中发现右肾包块，后接受 MRI 检查（未使用钆对比剂），显示右肾上级 6.5 cm 大小占位（见图 1），考虑肾癌，当时未见远处转移征象。
图1 MRI 图像示右肾上级 6.5 cm 类圆形界清肿块
患者入院前曾咨询过多名泌尿外科医师，均建议行肾癌根治术。然而患者不愿接受根治手术，遂就诊于 Cleveland 诊所，主管医师 Ramirez 团队围绕是否该行手术以及手术方式、围手术期管理等展开了全面讨论，鉴于患者拒绝保守观察，强烈要求剜除肿瘤并尽可能保留右肾，最终决定予行机器人手术。
手术过程：全麻后左侧卧位，于 11 肋水平右侧腹直肌外缘置入气腹针，该位置比常人气腹通道稍高，是为了避开增大的妊娠子宫，同理，其余 Trocar 通道均作相应调整（见图 2）。气腹压维持在最低 12 mmHg 水平，旨在充分压迫下腔静脉和推开胸腔对手术视野的干扰。肿瘤切除同常规机器人肾部分切除术步骤，术中未使用甘露醇（FDA 推荐等级为 C）。
图2 建立机器人手术通道
整个手术时长 253 分钟，热缺血时间为 36 分钟，失血量 120 ml，肿瘤最长径为 6.6 cm（见图 3），病理报告显示为嫌色细胞癌，切缘阴性。患者围手术期接受母婴医学科、产科、麻醉科等多个学科合作诊疗。为避免出血风险，未使用肝素以预防深静脉血栓，患者也未出现任何并发症，生化指标均正常，并于术后第 6 天出院，后足月顺产一健康婴儿。
图3 切下的肾脏肿瘤，最长径 6.6 cm
编辑述评
美国 Tennessee 医学中心的 White 博士和 Zlte 博士对该个案报道做了相关点评，附于文章末尾。
孕检中发现肾癌实属罕见，完善一系列检查后，经过多学科协作诊疗，患者最终选择接受机器人辅助下肾部分切除手术，整个过程有惊无险，手术很顺利，一切都令人满意。
我们发自内心为这个团队鼓掌，他们不拘泥于教条，敢于挑战传统观念。当然，创新并不代表他们在天马行空，相反，每一步决策制定都有理有据。比如，考虑到射线对 20 周的胎儿有致畸作用，于是选择了 MRI 作为影像学检查手段，而且没有使用钆对比剂。
对于是否应行活检可能存在争议，若活检证明肿瘤属良性，患者至少可以避免产前接受手术，这样马后炮并非毫无意义，或可为未来的类似病例提供一些新的思考。
所谓制定医疗决策，无非是两害相权取其轻。一是肾癌的诊断是否明确，二则手术本身的并发症，其中产科相关的风险是最应该充分考虑的。但若肿瘤是良性，抑或手术出现意外，医生一方可能将面临诉讼。幸运的是，病理结果表明这个肿块是恶性的，而且母子平安，皆大欢喜。
作者回复
文章作者 Ramirez 博士和 Haber 博士针对上述两位编辑的评论也作了言简意赅的回复。
关于钆对比剂是否会对胎儿有害，目前尚无定论。迄今仅有两篇文献提及，但文中并没有阐明最终结果。指南上说钆对比剂的使用可能会损伤胎儿健康，这从 FDA 将其推荐等级定为 C 级亦不难看出。
术前我们也考虑过行穿刺活检，但后来这个方案被否定。一方面从 MRI 上看到肿块体积较大，其影像学表现不太支持良性肿瘤的诊断，另一方面目前穿刺活检多用于 4 cm 以下的肿块，在和患者及家属充分沟通后，遂放弃活检，直接行机器人手术。
