艺高人胆大:妊娠期肾癌患者行机器人肾部分切除术

2016-08-30 19:50 来源:丁香园 作者:potatobo
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育龄期妇女每年肾癌发病率低于 5/10 万,然而一旦肿瘤较大、发生出血或有破裂出血倾向者,应首选手术治疗。对于妊娠期患者,既往相关文献报道极少,且尚无机器人手术的先例。近日,美国 Cleveland 诊所的 Ramirez 博士等为 1 例 35 岁孕 20 周的肾癌患者行机器人辅助下的肾部分切除术,患者恢复良好,该个案报道已发表在 Urology 上。

患者 35 岁,女性,孕 20 周,既往体健,无腰痛、血尿等不适。在第 20 周的常规超声孕检中发现右肾包块,后接受 MRI 检查(未使用钆对比剂),显示右肾上级 6.5 cm 大小占位(见图 1),考虑肾癌,当时未见远处转移征象。

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图1 MRI 图像示右肾上级 6.5 cm 类圆形界清肿块

患者入院前曾咨询过多名泌尿外科医师,均建议行肾癌根治术。然而患者不愿接受根治手术,遂就诊于 Cleveland 诊所,主管医师 Ramirez 团队围绕是否该行手术以及手术方式、围手术期管理等展开了全面讨论,鉴于患者拒绝保守观察,强烈要求剜除肿瘤并尽可能保留右肾,最终决定予行机器人手术。

手术过程:全麻后左侧卧位,于 11 肋水平右侧腹直肌外缘置入气腹针,该位置比常人气腹通道稍高,是为了避开增大的妊娠子宫,同理,其余 Trocar 通道均作相应调整(见图 2)。气腹压维持在最低 12 mmHg 水平,旨在充分压迫下腔静脉和推开胸腔对手术视野的干扰。肿瘤切除同常规机器人肾部分切除术步骤,术中未使用甘露醇(FDA 推荐等级为 C)。

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图2 建立机器人手术通道

整个手术时长 253 分钟,热缺血时间为 36 分钟,失血量 120 ml,肿瘤最长径为 6.6 cm(见图 3),病理报告显示为嫌色细胞癌,切缘阴性。患者围手术期接受母婴医学科、产科、麻醉科等多个学科合作诊疗。为避免出血风险,未使用肝素以预防深静脉血栓,患者也未出现任何并发症,生化指标均正常,并于术后第 6 天出院,后足月顺产一健康婴儿。

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图3 切下的肾脏肿瘤,最长径 6.6 cm

编辑述评

美国 Tennessee 医学中心的 White 博士和 Zlte 博士对该个案报道做了相关点评,附于文章末尾。

孕检中发现肾癌实属罕见,完善一系列检查后,经过多学科协作诊疗,患者最终选择接受机器人辅助下肾部分切除手术,整个过程有惊无险,手术很顺利,一切都令人满意。

我们发自内心为这个团队鼓掌,他们不拘泥于教条,敢于挑战传统观念。当然,创新并不代表他们在天马行空,相反,每一步决策制定都有理有据。比如,考虑到射线对 20 周的胎儿有致畸作用,于是选择了 MRI 作为影像学检查手段,而且没有使用钆对比剂。

对于是否应行活检可能存在争议,若活检证明肿瘤属良性,患者至少可以避免产前接受手术,这样马后炮并非毫无意义,或可为未来的类似病例提供一些新的思考。

所谓制定医疗决策,无非是两害相权取其轻。一是肾癌的诊断是否明确,二则手术本身的并发症,其中产科相关的风险是最应该充分考虑的。但若肿瘤是良性,抑或手术出现意外,医生一方可能将面临诉讼。幸运的是,病理结果表明这个肿块是恶性的,而且母子平安,皆大欢喜。

作者回复

文章作者 Ramirez 博士和 Haber 博士针对上述两位编辑的评论也作了言简意赅的回复。

关于钆对比剂是否会对胎儿有害,目前尚无定论。迄今仅有两篇文献提及,但文中并没有阐明最终结果。指南上说钆对比剂的使用可能会损伤胎儿健康,这从 FDA 将其推荐等级定为 C 级亦不难看出。

术前我们也考虑过行穿刺活检,但后来这个方案被否定。一方面从 MRI 上看到肿块体积较大,其影像学表现不太支持良性肿瘤的诊断,另一方面目前穿刺活检多用于 4 cm 以下的肿块,在和患者及家属充分沟通后,遂放弃活检,直接行机器人手术。

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编辑: 杨洁

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