设想一位 43 岁的男同性恋者来到你的诊所咨询卫生保健问题，他有一长期的未感染 HIV 的性伴侣（性交时未使用安全套）。过去 6 个月内偶尔与另外两名男性发生性行为，并且未一直使用安全套。患者自述无吸烟、特殊药物使用史，每天饮酒。患者已接种过 HAV 和 HBV 疫苗，HIV 检测阴性。如果是你，你会如何帮助该患者降低 HIV 感染的风险，还有哪些合理的检查？
近日，来自 Weill Medical College of Cornell University 的 Wilkin 博士在 NEW ENGL J MED上发表了一篇综述，详细探讨了男男性接触人群中的健康保健的问题，也许从这篇文章中你会找到上述问题的答案。
临床问题
作为一个特殊的人群，男男性接触者（大部分认为自己是同性恋）通常是某些特定疾病的高发者，一些疾病与性行为直接相关。HIV 感染仍是男男性接触者主要的健康问题。在这一人群中，HIV 感染率在 2009 年至 2013 年期间增加了 19%，每年大约有 3 万新增病例。
与其他人群一样，男男性接触者的健康与年龄、种族、民族、教育水平、社会地位和居住地等因素密切相关。这些因素可以影响男男性接触者的「出柜」、社会接受度以及受歧视的可能，并且所有的这些均会影响患者的生理和心理健康。
策略与证据
1. 性经历
要想为男男性接触者提供合适的医疗保健，就必须明确引起同性性行为或同性吸引的诱因。这一方面的讨论应该包括患者的性身份（不管患者是否描述自己为男同性恋、双性恋、异性恋、变性人或性取向不明的）和他的性行为。一些男男性接触者并不认为自己是男同性恋。医疗保健提供者应在患者电子病历中记录其性取向和性身份，并应直接询问患者与其他男性发生性行为的相关问题。
为了更好的告知患者感染 HIV 及其他性传播疾病的风险，医生需了解患者性行为方式（如口交，肛交，口-肛交等）及有无使用安全套。肛交中「被插入者」HIV 感染率最高，每次与 HIV 感染的人性交感染风险为 1.43%，约是「插入者」的 10 倍（0.16%）。
而口交人群中 HIV 感染率大大降低。肛交中持续使用安全套感染 HIV 的风险要比不使用安全套的低 70%。对于那些不使用安全套的患者，应当询问是与单一的未感染 HIV 的伴侣还是与随机的伴侣发生性行为，同时还需了解是否使用药物和饮酒。
2. 性传播疾病
医生需询问包括直肠、咽部和尿道等部位性传播感染相关的症状，并进行一些必要的诊断性检测（表 1）。在评估可能存在的直肠感染时，了解患者是否有肛门疼痛感和坠胀很重要（符合直肠炎表现）。当出现这些症状时，医生应用直肠拭子进行梅毒、淋球菌及沙眼衣原体检测。
当直肠炎患者检出沙眼衣原体时，需及时治疗性病性淋巴结肉芽肿（L1，L2，L3 血清型）。直肠指检若发现结节或肛门出血，应行肛门镜检查，诊断是否有肛门湿疣，肛裂，痔疮以及肛管癌。即使无明显症状，对于性活跃的男男性接触者，应该每年进行一次性传播感染的筛查，包括 HIV、梅毒检测以及口腔、直肠和尿道中淋球菌和衣原体检查。
对于高危患者，应当一年检查两次。与尿道感染不同，直肠淋球菌和衣原体感染通常是无症状的。
3. 可用疫苗预防的疾病
对于一些疫苗可预防的感染， 男男性接触者患病风险更高（表 1）。HBV 可通过血液、性及母婴传播。疾病预防和控制中心（CDC）建议那些未接种疫苗的人群包括男男性接触者定期接种疫苗，尽管接种后仍然有可能受感染。
未接种疫苗的男男性接触者应该进行 HBV 检测，如果 HBV 表面抗原和表面抗体阴性，应接种疫苗。CDC 推荐在进行 HBV 血清学检测时即可接种第一次疫苗，接种后没有必要再次进行检测。
HAV 主要通过粪口传播，男男性接触者如果进行口-肛交等性行为，感染 HAV 风险大大增加，这类人群中曾爆发过 HAV 感染。如果未接种过 HAV 疫苗或者血清学检测结果显示无 HBV 免疫力，男男性接触者应当接种 HAV 疫苗。同样的第一次接种时间可在进行血清学检查时，接种后无需再次进行检测。
还有报道称男男性接触人群中爆发过流行性脑脊髓膜炎，并且口咽部奈瑟脑膜炎球菌定植的风险增加，不过并没有足够的证据证实这类人群是否高发脑膜炎球菌病。目前免疫咨询委员会（ACIP）的指南并没有将男男性接触者列为脑膜炎球菌病的高发人群，且不推荐常规接种疫苗。然而，许多地方卫生部门都建议男男性接触者接种该疫苗，尤其是那些居住在或去过脑膜炎球菌病高发地区。
肛门高危型人乳头状病毒（HPV）感染能够导致肛管癌，其发病机理与宫颈癌相似。男男性接触者肛管癌发病风险是一般性行为者的 30 倍。一项包括年轻同性恋（未感染 HIV）的随机对照研究表明，4 价的 HPV 疫苗能够降低持续的肛门 HPV 感染以及相关的上皮内瘤变。另一项研究也表明不管是否感染 HIV，HPV 疫苗能够给年轻的男男性接触者带来益处。
ACIP 推荐 ≤ 26 岁的男男性接触者常规接种 HPV 疫苗。FDA 最近批准一种 9 价的 HPV 疫苗，能够比 4 价的疫苗提供更广泛的保护，是疫苗接种的首选。至于年龄大于 26 岁的男男性接触者，尚无足够证据证明疫苗的效力。尽管在年龄更大的人群中，接种疫苗可能是有益的，但决定接种疫苗必须考虑其代价以及随着年龄增加，高危 HPV 感染率也在增加这一可能。
表 1. 男男性接触者医疗保健的建议
4. 预防 HIV
男男性接触者应当每年进行 1-2 次的 HIV 筛查，早期诊断对后续的抗逆转录病毒治疗十分重要，并降低传播给他人的风险。作为综合降低风险策略的一部分，高危 HIV 感染的男男性接触者应当进行暴露前预防和暴露后预防。暴露前预防包括持续使用抗逆转录病毒药物以预防 HIV 感染。
CDC 建议那些性伴侣是 HIV 患者的、最近感染梅毒或淋球菌或衣原体的、性伴侣众多的、未使用安全套进行肛交的、或曾是性工作者的男男性接触者进行暴露前预防治疗。性伴侣众多并且未使用安全套，尤其是「被插入者」感染 HIV 的风险最高。HIV 感染的性伴侣如果正在接受抗逆转录病毒治疗或已经抑制血浆内 HIV RNA，一般不会传播 HIV。
在 2012 年，FDA 批准了替诺福韦酯-恩曲他滨作为暴露前预防的药物。一项随机对照试验表明，男男性接触者每天使用该方案能够降低 42% 的 HIV-1 感染风险。临床试验中显著地疗效与是否坚持进行暴露前预防密切相关，疗效轻微或无效的一般都是那些不能坚持治疗的患者。
另外两项研究同样表明每天或按需使用替诺福韦酯-恩曲他滨可以降低 86% 的 HIV-1 感染风险。按需使用的方案中，患者需在性交前 2-24 小时内服用 2 片药物，随后一天 1 片，持续 2 天。患者平均每个月服用 14 片药物。所有的研究中，对照组患者 HIV 感染率均很高。成本-效益分析也支持了在高危人群中进行暴露前预防的益处。
表 2 总结了一些暴露前预防的药物选择以及推荐使用方法，使用这些药物需要考虑药物相关风险（如肾功能不全或骨密度降低）和不同情况下 HIV 传播的风险。
另一种可选择的预防 HIV 感染方案是暴露后预防。这一策略包括在偶然的高危暴露后（72 h 内，最好是 24 h 内）使用一些抗逆转录病毒药物（如替诺福韦酯-恩曲他滨和雷特格韦），并进行 HIV 检测，治疗需持续 28 天。不过目前并无相关的随机对照研究评估这一方案的疗效。国际指南建议与 HIV 感染或感染情况未知的性伴侣进行无保护性行为的男男性接触者进行暴露后预防治疗。
由于疗效随着暴露与治疗之间时间的延长而降低，暴露后预防开始的时间需要进一步研究。暴露后预防主要针对一些偶然的高危暴露，而暴露前预防则是针对持续或经常暴露的患者。
表 2. 暴露前预防治疗推荐
5. 酒精、药物以及烟草使用的筛查
一项包含 25 项女同性恋、男同性恋及双性恋研究的 meta 分析显示，这些人群更易发生抑郁、焦虑和酒精依赖。来自于社会的慢性压力或许会加重这一情况。男男性接触者应该定期进行酒精和药物使用筛查。同时，他们吸烟的可能性也更大，需定期询问且必要时应戒烟。
6. 丙肝的传播
尽管丙肝（HCV）病毒大部分通过血液传播，但也会在男男性接触中，尤其在与多个性伴侣进行无保护的性行为中传播。大部分 HCV 感染发生在 HIV 感染的人群中。CDC 建议在 HIV 感染的男男性接触者中定期进行 HCV 筛查，并在开始 HIV 暴露前预防治疗前检测 HCV。
不确定领域
如何最佳进行 HIV 暴露前预防仍然充满争议。根据美国零售药店数据显示，2014 年间新的暴露前预防处方大幅增加。阻碍暴露前预防药物使用的因素包括一些医生不愿意开立相关处方和这些药物不在医保范围内。暴露前预防的一种担忧是它可能会导致更加频繁的高危性行为，从而潜在降低获益。
不过一项有关暴露前预防的随机开放研究并未显示积极治疗组中出现更高的性传播感染或更多的高危性行为。少数 HIV 感染患者进行暴露前预防时出现了抗病毒药物抵抗。新的暴露前预防药物正在研发当中，包括无肾毒性或骨毒性作用，并且长效注射剂型可以避免每天服用药物的需求。
男男性接触者中是否有必要进行肛管癌仍不清楚，这一人群中发病率约为 35/10 万，并且 HIV 感染者发病率是未感染者的两倍。这一发病率与宫颈癌常规筛查前的发病率相似或略高，肛管癌的预防策略也与宫颈癌的预防相似，包括细胞学分析和肛门镜下活检等以便及时发现肛门的癌前病变。
不过患者也应了解这些诊断性操作以及肛管癌预防治疗的风险，包括肛门疼痛和出血。同时高质量的数据显示筛查并不能降低肛管癌风险。
指南
CDC 已经发布男男性接触者性传播感染筛查的指南，同时推荐了一些 HIV 暴露前预防药物。ACIP 建议男男性接触者接种一些疫苗，包括 26 岁或更年轻的患者常规接种 HPV 疫苗，此外还需常规接种 HAV 和 HBV 疫苗。本文中所有的建议均符合指南规定。
总结和建议
开头中的患者有一长期的未感染 HIV 的性伴侣，但他近期与 HIV 感染未知的伴侣发生过肛交，并且未坚持使用安全套。为了更好地为男男性接触者提供合理的建议以降低 HIV 感染风险，详细地搜集患者性经历（包括性交类型以及安全套使用情况）显得尤为重要。同时告知这些患者暴露前预防治疗的风险和获益。对于决定使用替诺福韦酯-恩曲他滨进行暴露前预防的患者，坚持治疗是必须的。
患者应进一步进行临床评估并在 1 个月内检测 HIV，此后应每季度评估一次。应该检测其肾功能，一年还应最少进行两次性传播感染检测。每一次随访，医生应重新评估其性活动，重点询问是否坚持使用安全套等可降低风险的问题。作者称除了进行了肛管癌筛查外，他还会告知患者疫苗抵抗 HPV 感染和脑膜炎球菌病的可能，同样也会告知患者目前尚无足够证据支持上述干预措施的疗效。
