黑色素瘤多发生在日光照射部位，原发于其他部位的较少见；原发性于前列腺的病例更为罕见，目前全世界仅有 5 例相关报道。近日，来自德国 University of Heidelberg 的 Tosev 等学者，在 BMC UROL 报道了一例原发性前列腺黑色素瘤病例，并总结了该疾病诊疗相关知识。
病例简要
患者男性，37 岁。2004 年诊断为霍奇金淋巴瘤 IIb 期，经过化疗（BEACOPP 和 ABVD）后获完全缓解，巩固治疗包括相关区域的放疗（2005 年）。2012 年 4 月因肉眼血尿和尿潴留行经尿道电切术，病理提示膀胱颈多形性肉瘤，并且恶性黑色素瘤是一可能的鉴别诊断。
不管是直肠指检还是 PSA（1.57 ng/ml）检测，均未提示存在前列腺癌，但内镜检查显示前列腺不对称增大并有紫色的变色。经直肠前列腺穿刺结果仍不明确，因此患者随后进行了诊断性的前列腺电切。
组织病理学及免疫组化结果显 Vimentin，Melan A， CD56 和 HMB45 表达阳性，而 CD30，Desmin，PSMA，S100，AE 1/3，CD34，LCA， PLAP，BerEp4，EMA，CD6，Inhibin 和 Calretinin 表达阴性。最终诊断为黑色素瘤。
全面检查后未在其他部位发现黑色素瘤和转移灶，因此在 2012 年 6 月患者接受了开放性耻骨后根治性前列腺切除术联合广泛的淋巴结清扫术。术后病理提示原发性前列腺黑色素瘤（图 1，2）。术后一年患者能自主控制排尿并且勃起功能正常，此外影像学检查未发现局部复发。
图 1. Ia：术前盆腔 MRI 显示左侧前列腺可以病灶。Ib：肺部无可疑病灶
图 2. 肿瘤病理学结果：A：前列腺实质内的肿瘤结节。B：肿瘤包含大量多形性细胞，核不规则，多核仁以及细胞质嗜碱性。C：免疫组化结果
然而 2012 年 10 月和 2013 年 1 月的胸腹部 CT 和头颅 MRI 对比发现肺部多发小病灶，怀疑肺部转移（图 3a）。支气管镜和肺结节活检证实黑色素瘤转移，患者出现系统性复发。随后的分子生物学检测显示无 BRAF，cKIT，NRAS 或 GNAQ 突变和 EWSR-1 易位。
初始治疗为 3 个疗程的 DTIC（达卡巴嗪）1000 mg/m2。由于疾病的进展（图 3b），治疗方案改为 Ipilimumab（伊匹单抗）3 mg/kg。4 个疗程 Ipilimumab 治疗后疾病再次进展，患者随后被纳入抗 PD-1 抗体的三期研究，接受了 5 个疗程的抗 PD-1 抗体治疗。
与以往相似，患者病情仍然出现了明显的进展并且肺门淋巴结出现转移（图 3c）。另一个治疗方案包括卡铂联合紫杉醇化疗，但被患者拒绝。患者最终在初次诊断后 16 个月死亡。
图 3. 不同时期的肺部 CT
讨论
前列腺原发黑色素瘤非常罕见，本病例中患者前列腺黑色素瘤为继发性肿瘤。患者的霍奇金病（HD）史和放化疗史可能是继发性肿瘤的致病因素。HD 常见部位为颈部和纵膈淋巴结，因此临近的乳腺和肺经常受到放射治疗的辐射。继发性肺癌、乳腺癌、膀胱癌、胃癌以及食管癌的风险与放疗的剂量、照射范围相关，但通常在治疗后 10 年以上才会出现。
同样的，BEACOPP 化疗后继发性肿瘤发生率为 5.7%-6%。MRI 分析显示，黑色素瘤位于前列腺移形区。因此，该肿瘤最可能源于前列腺尿道部的移形上皮。然而，也不能完全排除未知起源的 IV 期黑色素瘤前列腺转移的可能。
皮肤黑色素瘤的初始治疗由肿瘤的深度、溃疡出现等决定，包括广泛的局部切除病灶和前哨淋巴结活检，根据最终病理辅助干扰素治疗或免疫治疗。粘膜原发性的黑色素瘤，手术切除效果并没有原发性皮肤黑色素瘤好，不过如果患者没有系统性疾病，通常还是进行手术切除原发灶。
尽管治愈可能性很小，针对下尿路症状和预防进一步的局部并发症，作者仍进行了根治性前列腺切除（RP）联合广泛的淋巴结清扫。然而，根治性切除同样有一些副作用。因此，肿瘤切除是一个基于对前列腺癌、黑色素瘤治疗的充分认识和患者下尿路症状严重影响生活质量而制定的个性化方案。在本病例中，患者下尿路功能在术后完全恢复。
不幸的是，患者术后短时间内出现了系统性复发，并有肺部转移。尽管进行了综合治疗，患者仍于初始诊断后 16 个月死于多器官衰竭。过去几年里，晚期黑色素瘤的系统性治疗选择已有了大幅增加，包括靶向治疗（如 BRAF、MEK、cKIT 抑制剂）和肿瘤免疫治疗（如 CTLA4 和 PD-1 抗体）等。目前，一些针对各种联合治疗的研究正在开展以便提高整体生存率。
小结
针对本例前列腺黑色素瘤病例，作者推荐根治性手术切除联合广泛淋巴结清扫以预防局部肿瘤进展带来的并发症。晚期黑色素瘤有很大的异质性，因此需检测肿瘤不同的突变去个性化的选择治疗药物。在某些情况下肿瘤免疫治疗可以提高生存率。
