肾癌伴下腔静脉癌栓：左右侧肾癌的不同手术策略

肾癌伴腔静脉癌栓（占肾癌病例的 4%～10%）属于肾癌中的复杂情况，即使选择开放手术，同样面临大出血、血栓脱落带来的致死性并发症等风险，是泌尿外科医生的棘手问题。1972 年 Skinner 报道完整取出癌栓的肾癌根治术。国内于 1988 年首先由郑邵先报道了 1 例腔静脉癌栓的治疗情况。目前认为开放性肾根治性切除加下腔静脉癌栓取出术是治疗肾癌伴下腔静脉癌栓的标准方法。

Fergany 于 2002 年首次描述了肾癌伴下腔静脉癌栓的腹腔镜动物模型。随着腹腔镜手术技巧的提高，关于腹腔镜肾根治性切除加下腔静脉癌栓取出术的报道明显增加，但机器人辅助腹腔镜下肾根治性切除加腔静脉癌栓取 7UY 除术的报道甚少。

我们从 2013 年 5 月至 2014 年7月对 17 名伴有肾细胞癌伴下腔静脉瘤栓的病人施行了机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓切除术（robot-assisted laparoscopic inferior vena cava thrombectomy, RAL-IVCTE）。其中包括 13 例右侧肾癌伴下腔静脉瘤栓，4 例为左侧肾癌伴下腔静脉瘤栓。4 例病人伴有 I 级静脉瘤栓，13 例伴有 II 级瘤栓。中位瘤栓长度为 4.2（1.7～8.5）厘米。在本研究中，我们首次针对双侧 RAL-IVCTE 的手术步骤进行了详细的描述。

对于右侧肾癌，首先将下腔静脉尾段、左肾静脉和下腔静脉头侧依次阻断，切开下腔静脉，取出瘤栓，再行根治性右肾切除术；对于左侧肾癌，先使用 endo-GIA 阻断左肾静脉，然后依次阻断下腔静脉尾侧、右肾动脉、右肾静脉和下腔静脉头侧，然后切开下腔静脉取出瘤栓，再将病人体位转向右侧，行根治性左肾切除术。

所有的手术均顺利进行，无一例转位开放手术。左侧和右侧肾癌的平均手术时间分别为 131 分钟（100～150 分钟）和 250 分钟（190～275 分钟）。平均估计出血量为 240 ml（145～320 ml）。平均下腔静脉阻断时间为 17 分钟（12～25 分钟）。对于左侧肾癌，右肾平均热缺血时间为 18 分钟（14～22 分钟）。一例病人术中发生了下腔静脉属支出血，在镜下成功止血缝合。

我们认为术中有以下关键步骤需要注意：

1. 术前肾动脉栓塞，对于左肾肿瘤，有必要行术前左肾动脉栓塞，对于右肾肿瘤，术前右肾动脉栓塞可帮助减少术中渗血，也可以选择术中分离并进行结扎；

2. 确定瘤栓上端位置，术前影像学可以帮助确定具体位置，术中可以使用器械轻夹腔静脉来确认是否有瘤栓；

3. 下腔静脉属支游离，包括生殖静脉、肝附属静脉、腰静脉、肾上腺静脉，术者要熟悉腔静脉解剖，且能够熟练进行镜下缝合，分离出属支后应小心使用 Hemolock 依次阻断；

4. 左侧肾脏肿瘤手术难度更大，因为生殖静脉左右侧解剖位置不同，进行左侧肾癌伴瘤栓时，阻断右肾静脉后，右侧生殖静脉不能够回流肾脏供血，故右侧肾脏的热缺血时间将会增加手术难度；

5. 左肾肿瘤术中使用 endo-GIA 阻断左肾静脉，因为左肾静脉较长且肠系膜上动脉较为固定，很难在一个体位下完成所有操作，只有先将左肾静脉阻断，完成下腔静脉瘤栓切除术，然后在翻转体位，完成左肾根治性切除术；

6. 术中超声判断瘤栓是否侵犯腔静脉壁，因为仅仅依赖术前影像学检查并不可靠，当瘤栓侵犯静脉壁时，可完全结扎腔静脉尾端，腔静脉回流可由侧支循环所代偿。

我们的结论是 RAL-IVCTE 安全可行，但需要有丰富机器人手术经验的泌尿外科医生方可完成。对于左侧肾癌伴下腔静脉瘤栓的病人，术中控制右肾热缺血时间大大增加了手术的复杂性和难度。治疗的效果和术后病人的生存时间仍然需要大样本量的随访。

Wang B, Li H, Ma X, Zhang X, et al. (2015). Robot-assisted Laparoscopic Inferior Vena Cava Thrombectomy: Different Sides Require Different Techniques. Eur Urol. doi: 10.1016/j.eururo.2015.12.001.

编辑： shiyunhui    来源：中国人民解放军总医院泌尿外科