肾移植

肾移植是二十世纪医学的一项重大突破，是治疗终末期肾功能衰竭（尿毒症）的最有效方法。与透析治疗不同的是，肾移植可大大提高患者的生存质量，使患者恢复正常人的工作、学习和生活。在我国，每年百万人中就有 100 名左右尿毒症患者，其中 80% 为青壮年，他们都急切地需要用肾移植来进行彻底的治疗，而目前我国每年接受维持性透析治疗的病人数以万计，从数字上讲约 15 个人等 1 个肾脏，肾源紧张程度可想而知。

在等待肾移植前，患者通常首先采用透析的治疗方法。也有一些患者不适合进行肾移植，要终身接受透析治疗。一般而言，如果病人符合以下条件，可以考虑进行肾移植。

1. 年龄以 12～65 岁为宜，高龄的病人如果心、肺和主要脏器功能正常，血压平稳，精神状态良好，也可以考虑肾移植。

2. 慢性肾炎终末期或者其他肾脏疾病导致的不可逆的肾功能衰竭。

3. 经过透析后，体内无潜在的感染灶，一般情况良好，能耐受肾移植手术者。

4. 无活动性消化道溃疡、肿瘤、活动性肝炎和结核，无精神、神经系统病史。

凡是出现以下情况者不适合肾移植，或者在移植前要作特殊准备：

1. 转移性恶性肿瘤。

2. 慢性呼吸功能衰竭。

3. 严重心血管疾病，泌尿系统严重的先天性畸形，精神病和精神状态不稳定者。

4. 肝功能明显异常，有活动性感染，淋巴毒试验或者 PRA 强阳性者。

作肾移植手术必须选择最适当的时机，以求在经受外科损伤和并发症、高剂量皮质激素，以及免疫抑制治疗等不利条件后，获得每一次存活的机会。因此，受肾者在手术前作适当的准备是十分必要的。

首先，应进行充分的血液透析或腹膜透析治疗，以有效地清除过多的水分和尿毒症毒素，纠正水电解质紊乱和酸中毒，明显地减轻尿毒症症状。能减轻或消除心、肺、肝等重要脏器的合并症，使病人恢复正常活动，这对于病人能够耐受肾移植手术及免疫抑制剂的治疗有很大帮助。

其次，应注意纠正贫血。透析不能纠正病人的贫血状态，严重的贫血可影响肾移植的准备，输血可以暂时纠正贫血状态。近年来认为术前给受者输全血可以提高移植肾的存活率，但输血也有缺点：一是同时输入毒性抗体，二是感染肝炎的机会增多，近年人类基因重组促红细胞生成素应用于临床，可较好地纠正贫血，使移植前输血的患者大大减少。

第三，应加强饮食治疗，给予富含营养易于消化的食物，积极治疗高血压，改善心功能状态，清除感染病灶等，但术前半年内禁服人参。

第四，必要时，行病肾摘除术。

第五，要有合适的供肾，也就是说 HLA 配型良好的肾脏，同时需做淋巴毒试验及 PRA 检测。

肾移植手术对于大多数移植中心来说都是常规手术，技术成熟，手术风险较以前大大降低，手术成功率有了显著的提高，而术后排异成为移植肾存活的主要问题，排异分为超速排异、加速排异、急性排异、慢性排异。发生在术后 24-48 小时内的排异称为超速排异，移植肾没有抢救回来的机会，术前淋巴毒试验对超排有提示作用，阳性患者不考虑手术；发生在 3-5 天的排异称为加速排异，移植肾约有一半的机会存活；发生在 7 天以后的排异称为急性排异，大多数急性排异目前可通过药物抗排异而存活；慢性排异贯穿肾移植全过程，目前没有办法避免。

移植患者与一般患者不同，出院指导，院外的自我防护，家庭自我护理和规律的复查随访制度有重要意义。

1. 饮食与体重　 

合理饮食及营养搭配, 以清淡为主, 多吃新鲜蔬菜、瓜类和粗粮, 少食油腻及含脂类高的食物, 勿过咸, 少吃甜食。相对固定每日三餐饮食时间, 避免摄入增强免疫功能的营养品和药物, 如: 人参、鹿茸、蜂皇浆等。忌暴饮暴食, 保持体重的相对稳定, 确保免疫抑制剂的有效血液浓度。

2. 饮水与尿量　 

准确记录 24 h 尿量, 根据前 1 d 的尿量来决定饮水量, 保持出入量的相对平衡, 以免影响移植肾的血流量或引发心脏功能衰竭, 如出现水肿、尿少等要及时回院就诊。

3. 睡眠与活动　 

保持充足的睡眠, 心情开朗, 每天睡眠时间不少于 8 h , 适度参加体育锻炼, 如散步、打太极拳等, 避免劳累。半年内不能做剧烈运动, 如游泳、跑步、举重等, 以保持机体内外环境的稳定, 提高机体抗病能力。

4. 复查与服药　 

按医嘱定期复查, 定时服药, 及早防治并发症, 及时纠正环孢素、FK506、雷帕霉素等药物的血药浓度, 有效预防排异反应的发生。复查次数: 出院后 1 个月内每周 1 次, 术后 3 个月内每 2 周 1 次, 术后年至 1 年后为每月 1 次, 平时如感不适应及时去医院检查; 复查项目为肝肾功能、血液生化、血中药物浓度以及体温、体重、血压等, 每次复查结果均记录。每天服药时间相对固定, 以保持体内有效药物浓度, 不要随意更改药物剂型、剂量, 不要随意增加皮质激素药物, 以免引起糖代谢紊乱 。

5. 防止感冒　 

由于长期服用免疫抑制剂的缘故, 患者机体抵抗力相对低下, 术后半年内要特别注意预防感冒 , 不要到人多嘈杂的公共场所, 流行感冒期间尤其注意, 必要时戴口罩外出, 发现感冒症状即时就诊, 以免引发其他严重并发症。

6. 预防感染　

由于患者抵抗力下降, 感染的潜在性增加，不要接近鸽子、猫、狗等宠物，以免导致其他病原体如细菌、真菌、病毒的感染。应做好家居环境、用物的消毒: 

（1）房间及客厅可用紫外线消毒, 每日早晚各一次, 冬季注意开窗通风, 保持室内气清新, 如遇节假日, 室内来往客人增多时, 可增加紫外线照射消毒次数。

（2） 卫生间可用 500 mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒, 同时注意通风换气, 保证空气质量。

（3）洗衣机的消毒: 洗衣机用久了缝隙间会生长细菌, 洗衣时应内外衣分开洗, 洗净后的衣物放在阳光下晾晒, 洗衣机每次用后用自来水将桶内壁冲洗, 必要时用 500 mg/L 的含氯消毒剂冲洗再用自来水冲净, 用毕干燥保存。

（4）其他如书籍、被褥, 应经常拿到太阳光下暴晒, 枕心易被汗液浸湿而滋生细菌, 也应经常暴晒消毒。 

随着供者器官短缺问题越来越突出，近年更多的病人接受亲属捐献的肾脏。正常人捐献出一个肾脏后，一般不会对健康产生影响。在美国，超过 50% 的肾脏是来自亲属或者朋友的捐赠。在全世界范围内，亲属供肾移植的比例正在不断上升。因此，也有一些病人在出现终末期肾病的早期，不经过透析，而直接接受肾脏移植。

我院自 1977 年开展第一例肾移植至今已有 31 年历史，共开展肾移植 2000 余例，第一例肾移植患者已带肾存活 31 年，是目前国内存活时间最长的肾移植患者。移植肾 5 年存活率 79.0%，10 年存活率 63.9%，20 年存活率 47.6%，在国内均处于领先水平，肾移植方面经验丰富，得到社会各界的认可。近年随着亲属肾移植术的开展，我科张旭主任国内率先开展腹腔镜下供肾切取术，成功率近 100%，减少了供肾热缺血时间，利于移植肾功能恢复，同时减少了供体的创伤，是今后亲属肾移植发展的方向。

编辑： shiyunhui    来源：中国人民解放军总医院泌尿外科