罕见前列腺透明细胞腺癌一例

2014-11-18 10:02 来源:丁香园 作者:吴飏
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前列腺癌的病理类型多为腺癌,其他类型的肿瘤少见。美国乔治亚摄政大学Zachary Klaassen博士等在本期的Urology上报道了一例病理类型更为罕见的前列腺癌——前列腺透明细胞癌。

病例概要

患者男性,42岁,非裔美国人。因“肉眼血尿,显著腹痛及尿潴留6个月“入院。患者于3年前出现肉眼血尿并加重,后就诊于其他诊所。CT示:先天性单左肾,可能存在前列腺脓肿。曾接受过经尿道前列腺切除术(TURP),但随后失访。

病人肥胖,有经尿道前列腺切除术史(TURP)。否认泌尿生殖系统肿瘤的家族史,但叔叔有终末期肾病,母亲患子宫内膜癌,祖母患乳腺癌。有十年吸烟史,否认出境旅游史以及职业性化学毒物接触史。病程中,除心动过速(115次/分)及身高体重指数为33.5kg/㎡外,患者主要生命体征平稳。

体格检查:下腹胀大,触诊压痛明显,无反跳痛。耻骨上可触及一肿块。泌尿生殖系检查示:阴茎及睾丸正常,未触及肿块。直肠指检示:直肠张力正常,盆腔处触及一较大、质地坚硬的肿块,可移动。实验室检查:代谢功能全套试验、血细胞计数、前列腺特异抗原水平(0.18ng/ml),均正常;C反应蛋白水平(6.35mg/dL)较高;尿常规示中等血尿,尿培养阴性。

诊断性评价

腹部和骨盆CT平扫加增强示:膀胱显著扩大,底部有一6.9cm大小的肿块,膀胱壁不规则且增厚,未见明显转移灶(图1)。膀胱镜检查示:前列腺窝及膀胱有坏死性肿瘤;细胞学检查阴性。3年前TURP手术留下的病理切片示:前列腺透明细胞腺癌。

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图1:腹部和骨盆CT平扫及静脉造影对比示:膀胱显著扩大,底部有一6.9cm大小的肿块:。

处理

行根治性膀胱前列腺切除术,尿流改道术及双侧骨盆淋巴结清扫。术中发现,膀胱上方有一巨大肿块(图2A),左侧输尿管膨大(图2B)。因膀胱与肿块以及直肠之间的外科平面难以暴露,使得后方分离困难。患者围手术期无并发症,术后第五天出院。

最后一次病理诊断示:前列腺透明细胞腺癌pT4aN0M0(26个淋巴结阴性),尿道切缘阳性(图3A,B)。免疫组化检查示:角蛋白7(阳性),CK20(阴性),前列腺特异抗原(PSA,阴性),PAX8(阳性),癌胚抗原(CEA)-单克隆(阴性),P63(阴性)。肿瘤组织学检查进一步证实,不加淀粉酶的PAS试验染色阴性,加淀粉酶的PAS试验染色阳性,即糖原被淀粉酶分解。

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图2:术中可见膀胱上方有一巨大肿块(图2A);深度分离可见左侧输尿管,膀胱及膀胱肿块(图2B)

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图3:病理标本肉眼可见,膀胱肿块和尿道切缘(A);肿块前后的切片均可见广泛肿瘤坏死(B)

讨论

Kelvin A.Moses博士指出:

前列腺透明细胞腺癌极罕见,之前仅有3例类似报告。2000年,Pan等首次报告了一名47岁中国男性患者。该患者肉眼血尿伴疼痛1年;CT示前列腺后外侧一囊性包块。诊断为小管囊肿性透明细胞腺癌。

随后,Singh等报告了一名73岁男性。患者有肉眼血尿,并接受过经尿道前列腺切除,后证实为疑似肾脏来源的透明细胞腺癌。而后又接受了膀胱前列腺切除术,证实没有残留透明细胞组织,但确实有一Gleason评分为3+3=6的前列腺腺癌。

最后,Gualco等于2005年报告了一名16岁的男孩。患者右肾发育不全,肉眼血尿。血清肿瘤标记物,包括PSA、CEA、CA19-9及人绒毛膜促性腺激素均为阴性。CT示,膀胱颈与前列腺间见一实心囊性包块。患者接受根治性前列腺切除术,组织学检查证实为透明细胞腺癌,疑似前列腺囊来源。在18个月的随访中,患者存活并无复发。

本例患者为右肾发育不全并有前列腺透明细胞腺癌,与Gualco等报告相似。胚胎期肾残留于前列腺的假说或可解释该肿瘤的病理发展。该假说认为,在孕期4-6周时,输尿管芽侵入将发育为成人肾脏的生后肾原基。

这一过程需要输尿管憩室和生后肾原基间的交互诱导:生后肾原基分泌一种胶质细胞源性神经营养因子,其与表达于输尿管上的RET-GFRα受体相结合。此外,通过敲除胶质细胞源性神经营养因子和GFRα1的基因,可阻止输尿管生长,并推测可能致肾发育不全。

依靠各种组织化学以及免疫组织化学染色检测可更深入了解该肿瘤,以便确诊。第一次PAS染色阳性,而随后有淀粉酶的PAS染色阴性,可确定肿瘤内部糖原的存在。CK7阳性染色表明透明细胞腺癌或泌尿道上皮起源。CK20染色阴性证实透明细胞腺癌,并排除泌尿道上皮肿瘤来源。

PAX8是一种来自于配对盒基因8,且位于染色体2p13的转录因子,与甲状腺、肾脏以及缪勒管系统的肿瘤有关。在透明细胞腺癌中,PAX8染色呈强阳性;而在正常膀胱和前列腺上皮呈阴性。PSA与CEA阴性则可分别排除前列腺腺癌和其他胃肠腺癌;p63染色阴性可排除泌尿道上皮肿瘤以及前列腺鳞状上皮癌。

为完全阐明这种透明细胞癌的克隆起源,需鉴定肿瘤分子表型,如全基因组测序,全外显子测序,脱氧核糖核酸甲基化分析以及转录组测序。这些技术已经证实,与罕见有益亚克隆扩充产生的原发性肾细胞癌相比,转移性肾细胞癌的异质性更低。

本例患者于术后3个月行腹部盆腔CT扫描检查。CT示:第一骶椎前方有一1.6*1.5*1.3cm的高密度结节。PET扫描示:盆腔肿块,低度活跃,虽不确定但仍认为是肿瘤复发(补充图1A,B)。

此外,在先前手术区下方的尿道周边发现一高代谢点,考虑肿瘤复发。鉴于这些影像学发现,患者随后接受了腹膜后盆腔肿瘤切除术及尿道切除术。得到的腹膜后淋巴结样本中,4个为阴性。而尿道切除术的样本证实为高分级透明细胞腺癌,位于近端尿道,中远端尿道尚未侵犯。

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图4:免疫组化染色:CK7阳性(A);CK20阴性(B);前列腺特异抗原阴性(C);PAX8阳性(D)

总之,本例为一42岁的非洲裔美国男性,有下尿路症状和肉眼血尿,诊断为可能起源于胚胎期残留肾的前列腺透明细胞腺癌。后期处理包括密切影像学随访,并可能参照局部进展期或转移性肾透明细胞癌的治疗,使用酪氨酸激酶抑制剂。在类似罕见肿瘤中,发病机制、处理,以及预后等均尚无定论。

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