肾肿瘤

肾肿瘤是泌尿系统常见肿瘤之一，在我国泌尿外科肿瘤中占第二位，仅次于膀胱肿瘤，大约占成人恶性肿瘤的 2%～3 %，但在小儿恶性肿瘤中达 20 %，是儿科常见的恶性肿瘤之一。随着人均寿命的延长和检查技术的提高，保健体检制度的健全，通过 B 超发现肾脏肿瘤明显增多，而且早期发现的多为偶发癌，因此死亡率也有明显的下降。

肾癌的病因

肾脏肿瘤病因至今尚不清楚，流行病学家曾作过大量的调查，发现以下因素可能与肾肿瘤发病有关。

1. 吸烟

大量的前瞻性观察肾癌与吸烟的关系，吸烟是中等度因素，吸烟与肾癌呈正相关，并与吸烟量也呈正相关。

2. 肥胖

肥胖与肾癌呈正相关。大量病例分析明显说明体重增加发生肾癌的危险性也上升，肥胖是肾癌的危险因素，人群归因危险度表明肾肿瘤和肥胖的关系，在女性超过 40%，男性超过 5%。

3. 激素和药物

雌激素可能与肾皮质癌有关；目前已经明确指出大量使用非那西汀会导致肾盂肿瘤和肾癌。目前也了解服用利尿药者肾癌的危险性增加。

4. 高血压或高血压药物

高血压或高血压药物的应用在肾癌的方面的归因危险度总体达到 21%，在女性则能达到 39%。

5. 酒类和饮食

饮酒与肾癌发病无关。而食物中发现高摄入乳制品、低摄入水果和蔬菜是危险因素。维生素 A 摄入不足可能增加人类肾癌的危险性。高蛋白饮食: 食用肉类以及奶制品 (富含大量的蛋白质) 所造成的慢性肾功能的改变，可能会诱发肾肿瘤。 

6. 职业

镉工业、钢铁、焦碳、石油、印刷、干洗业工人发病率高。也有报道石棉工人易患肾癌。 

7. 其他

患糖尿病者易发生肾癌。因肾功能不全而透析三年以上者易发生肾癌。遗传因素中，家族性肾癌可分三种类型：

（1）常染色体显性型第 3 染色体短臂易位的遗传性非乳头状肾细胞癌。

（2）von Hippel Lindau 病人患肾癌占该病人的 45%。

（3）常染色体显性型乳头状肾癌。

肾癌的表现 

1. 血尿

发生率约为 40%～60%。因此血尿是肾癌常见的临床症状之一。但血尿的发生已不是肾癌的早期症状，说明肿瘤已侵犯肾盂或肾盏黏膜。血尿常为间歇性全程肉眼可见，有时有条状血块。血块堵塞输尿管时可引起肾绞痛。 

2. 疼痛

发生率约为 20%。疼痛多发生在腹部，多为钝痛。原因除有肿瘤生长牵拉肾包膜外，还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成，后一种疼痛往往较重而持久。血尿严重形成血块导致输尿管梗阻时可发生肾绞痛。 

3. 包块

约占 20% 多。肾脏包块在瘦长体型者更易出现，肿块位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而上下移动。检查者能触及之包块可能是肿瘤本身，也可能是被肿瘤所推移的肾下极。如果包块固定不动，这说明肿瘤已侵犯肾脏周围脏器结构。这种病人的肿瘤切除困难，预后不佳。

4. 肾外表现

约占 20%。由于肾脏除了是一个重要的代谢器官外，还是一个内分泌器官，由此造成了肾癌多种多样的肾外全身性症状，如血沉增快、发热、高血压、高血钙等。这些症状除高血钙外，其余很难用常规的治疗方法清除，然而在切除原发灶后，指标多能恢复正常。

肾癌的诊断和鉴别诊断

传统被称为由血尿、疼痛和腹部包块构成的「肾癌三联症」均是病变发展到晚期的症状。实际上大多数病人仅表现出三联症中的一项或两项症状，目前更多的是体检 B 超发现肾脏有占位性病变，无任何症状，而进一步检查才证实为肾癌的。

肾癌的术前诊断有赖于影像学检查的结果，能够提供最直接的诊断依据。同时影像学诊断技术还能够在大多数情况下作出准确的肿瘤分期，这对以后治疗方法的选择是至关重要的。

通常情况下影像学检查从 B 超开始，静脉肾盂造影的诊断价值比较小。CT 扫描是了解肿瘤的位置、范围、性质和有无转移的最好方法，因此成为目前最可靠的诊断肾癌的工具。 

较小的肿瘤一般不必做有关腔静脉的检查。如果病人有较大的右侧肿瘤时应作腔静脉超声或核磁共振 (MRJ) 检查，现在更常用 MRI 来了解肿瘤是否累及腔静脉及进行鉴别诊断，是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。有血尿时应做膀胱镜检查。肾动脉造影对肾癌的诊断有一定的作用，尤其是可同时进行选择性或超选择性的肾动脉栓塞，有利于以后手术的进行。

在鉴别诊断方面还需要与肾囊肿、肾错构瘤、肾脏淋巴瘤及肾脏黄色肉芽肿等疾病鉴别。

肾癌的治疗

一旦确诊，肾脏肿瘤的治疗方法首选手术，可根据病情选择保留肾单位肾部分切除术或者根治性肾癌切除术。腹腔镜手术是目前的最佳方法。如果是晚期肾癌有条件的也应作姑息性单纯性肾切除。在某种特定情况下如孤立肾、对侧肾功能不全、双肾肾癌等多考虑作保留肾单位的肾切除术。

保留肾单位的肾切除术（NSS）NSS 主要包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、「工作台手术」+ 自体肾移植术。过去十年的临床研究证实， 直径 ≤ 4 cm 的肾癌采用 NSS 治疗是安全有效的，直径＞4 cm 的肾癌采取该术式时候，需要医师有丰富的经验。实践证明腹腔镜 NSS 手术是安全，恢复快，疗效确切的。

根治性肾切除术是最为常用的方式，一直以来被公认为金标准，其中腹腔镜根治性肾切除术手术时间明显缩短，切除的彻底程度则可达到与开放手术完全相同。

解放军总医院泌尿外科在张旭主任的带领下，目前每年行肾肿瘤手术数百例，为大量患者解除了病痛，诊疗水平在全国属于领先地位，尤其是腹腔镜手术，张旭教授作为最早开展腹腔镜肾肿瘤手术的专家，已经达到国际领先水平，其手术录像作为教学模板在国内外泌尿外科医生中广泛流传。

肾癌微创手术 (包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术、组织内照射、乙醇注射疗法等)，此类手术的临床结果仍存在争议。

肾肿瘤术后对放疗、化疗多不敏感，一般化疗的效果 10%。生物治疗是最有前途的治疗方法。其中的细胞因子是应用最广泛、疗效最明确的生物反应调节剂。其虽不能治愈肿瘤，但可抑制生物进程，甚至使肿瘤暂时消退，应该是肾癌治疗上的重大进步。临床上常联合使用干扰素和白介素－Ⅱ，效果肯定。国外有大剂量白介素－Ⅱ使用报道。

但晚期肿瘤或术后复发、远处转移已不能耐受手术者可考虑给予化疗或放疗，或分子靶向药物治疗，目前一些分子靶向药物已经在欧洲以及北美上市，国内正在临床应用当中。 

其他治疗如过继性细胞免疫治疗、肿瘤疫苗、单克隆抗体、肿瘤生物化疗、肿瘤基因治疗等方法均在进一步研究中。

总之，肾肿瘤发现以后，只要及早采取合理的治疗手段，常常能够得到满意的疗效。

编辑： shiyunhui    来源：中国人民解放军总医院泌尿外科