误诊急性胃肠炎输液后死亡,这些病例吓到新手不敢值夜班!

2020-04-20 20:21 来源:微信公众号 - last-dopamine 作者:最后一支多巴胺公众号
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腹痛、腹泻、恶心、呕吐,很多急诊就诊病人,就是以这样的「又痛又拉又吐」的胃肠炎症状为主诉,经过问诊和检查,有一部分病人最终医生会下定急性胃肠炎之外的诊断,单纯「急性胃肠炎」在很多情况下只是表象,如果不仔细鉴别,误诊的可能性会高到你怀疑人生,高到你不敢合眼、不敢接下一个值班。在万方数据库中,以胃肠炎和误诊为关键词初步搜索出竟上千篇文章,这里挑出一些典型病例同大家分享。

第一个就是如标题所述的,诊断急性胃肠炎,输液后死亡。


1 病毒性心肌炎

林威等 - 《临床误诊误治》 - 2017 年 5 期

男,21 岁, 因呕吐、胃部不适 3d 到当地社区医院就诊。门诊未行体格及医技检查,仅依据临床症状诊断为急性胃肠炎,给予甲氧氯普胺 20 mg、5% 葡萄糖注射液 100 ml+肌苷 0. 4 g+维生素 C2 g+维生素 B6 0. 2 g、5% 葡萄糖注射液 250 ml +泮多拉唑钠 40 mg、0. 9% 氯化钠注射液 250 ml 静脉滴注;同时给予口服药维 U 颠茄铝胶囊 (斯达舒) 及多潘立酮。

患者当晚仍诉腹痛不适,次日下午患者被人发现呼之不应,送入上级医院抢救无效死亡。死亡诊断:猝死。死者既往身体健康,无家族病史。因死因不明,患者家属怀疑社区医院存在误诊误治行为,提出尸检申请,于死亡后第 3 天行尸检,尸检主要发现病毒性心肌炎,心肌组织内可见散在以单核、淋巴细胞为主的炎细胞分布,局部可见淋巴滤泡形成,病变以左心室、希氏束周围及瓣膜较重。另见甲状腺炎、喉炎及胃肠炎、胰腺自溶、肺淤血, 灶性气肿、水肿及出血、脾淤血、肾淤血、脑淤血水肿,死因诊断为 重症病毒性心肌炎合并全身多发感染致心力衰竭而死亡。

误诊原因分析:

病毒性心肌炎患者发病早期易误诊为上呼吸道感染、胃肠炎等一般病毒感染性疾病,分析误诊原因:

①临床表现缺乏特异性:病毒性心肌炎早期症状不典型,多以心外表现首发,常表现为疲劳、咽喉不适、发热等上呼吸道症状或恶心、呕吐等消化道症状。 

②病情变化、发展快:病毒性心肌炎病情变化、发展快,, 少数早期及晚期患者表现出心脏病变时已达到严重心力衰竭或心源性休克, 起病急骤、进展迅速,医护人员常来不及认识疾病患者便已经死亡。

③病因检查存在局限性:从病毒性心肌炎患者心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原及实验室分离病毒的阳性率较低。

④病史询问及查体不仔细:本例首诊医院为基层医院,接诊医生对病毒性心肌炎警惕性不高,病史询问不详细,忽略常规体检重要性,加之医院缺乏必要诊疗设备,易对常见病「先入为主」,直接根据症状进行诊断。


第二个病例,我们收录了心梗,大家接着看


2 急性心肌梗死

张敏,  曹洪梅-《中国误诊学杂志》-2008 年 21 期

女,50 岁,以 上腹痛、恶心、呕吐、腹泻、发热 2d 半就诊。发病前有进食凉面、烤肉史。入院前在社区门诊诊断急性胃肠炎,给予静脉点滴氧氟沙星,头孢唑啉等对症治疗。2d 内症状无好转。原有症状加重,伴有胸闷、烦躁不安。急诊科以急性胃肠炎收入消化科。入院查体:T39℃,BP 130/75 mmHg,双肺呼吸音清晰,HR76 次/min,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝浊音界存在。肝脾肋下未触及。实验室检查:WBC9.2×10^9/L。生化检查:肌酸激酶 4238U/L,肌酸激酶同工酶 2890U/L。急查心电图,窦性心率,ST 段无特异性改变。按急性胃肠炎对症治疗,患者胸闷症状加重,气憋烦躁不安。急查肌钙蛋白为 1.72 ng/L,心内科会诊诊断急性心肌梗死。转入 CCU 监护治疗,给予吸氧、镇静、扩张血管等治疗,症状明显减轻。

误诊原因分析:

(1) 临床症状不典型,急性心肌梗死患者疼痛典型部位在胸骨后或心前区。而有部分患者呈无痛性或不典型部位的疼痛,急性下壁心肌梗死患者心肌病变刺激引起反射性迷走神经对胃肠道的刺激作用,而该患者有可能导致恶心、呕吐、腹泻典型急性胃肠炎症状的饮食史,易被误诊。

(2) 心电图检查提示正常,忽略了非 ST 段抬高型的诊断,而排除心肌梗死的诊断。

(3) 肌酸激酶、肌酸激酶同上酶明显高于正常,未引起重视,导致误诊,从而延误了治疗。

关于急性心梗误诊为胃肠炎的病例,以往公众号文章也有报道,一个 49 岁男性,因呕吐于 2017 年 8 月 14 日 11:00 左右至卫生室就诊。患者当时吐的厉害,伴有恶心、反酸、胸闷,查体温正常,心率稍快,医生初步诊断为急性肠胃炎,予以中和胃酸、补液治疗。输液第一组:碳酸氢钠注射液 150 ml,第二组为能量水。第二瓶刚打上,患者出现了休克,医生立即实施按压抢救,并呼叫了 120。之后被 120 车接走,并诊断为急性心肌梗塞,最终经抢救无效死亡。8 月 18 日,经当地人民调解委员会调解,医方一共补偿患方 11 万元。


对于上腹痛,很多人的经验就是要警惕心脏毛病,建议都要做心电图进行初步筛查。然而,除了心脏外,血管病变也是一个潜在的杀手,而且不容易识破,譬如主动脉夹层(动脉瘤破裂)及肠系膜动脉栓塞。


3 急性有机磷农药中毒

张传眺,  葛晓忠-《临床误诊误治》2009 年 z1 期

①进食污染蔬菜致群体中毒:本组 4 例,男 1 例,女 3 例;年龄 16-34 岁。以进食后出现腹痛、腹泻伴呕吐 4 小时为主诉同时入院。按照急性胃肠炎予抗感染、解痉、制酸、补液等治疗无效,入院后约 10 小时,4 例症状均加重,全身多汗 (时值冬季)、流涎、胸闷。查体:全身皮肤潮湿,双侧瞳孔直径 0.5-2.0 mm。双肺底闻及少许湿性 I 罗音,心率均>60/min,肠鸣音约 10/min。追诉病史,4 例发病前 1 周均进食过喷洒过甲胺磷的小白菜。急查胆碱酯酶,结果 1949-4007U/L,确诊为急性有机磷农药 (甲胺磷) 中毒。立即予阿托品、氯解磷定及对症处理,治疗 5-16 天,复查胆碱酯酶正常,痊愈出院。

②进食污染蔬菜致重度中毒:患者为 40 岁女性,因腹痛、腹泻、呕吐 1 天入院。诊断为急性胃肠炎,予抑酸、抗感染、解痉、止泻等治疗,症状无缓解。入院后 5 小时,患者出现口腔分泌物增多,口唇、四肢末端发绀,四肢抽搐,逐出现昏迷,呼吸、心率减慢至停止。心肺复苏后呼吸、心搏恢复,追询病史,家属诉患者发病前曾进食小白菜。急查胆碱酯酶 389U/L,确诊为急性重度有机磷农药中毒。立即给予阿托品、氯解磷定等治疗,经治疗 29 天,患者始终处于昏迷状态,患者家属放弃治疗自动出院。

③喷洒农药作业致延迟中毒:患者为 53 岁女性,因呕吐、腹痛、腹泻 3 天,伴乏力、大小便失禁 1 天入院。诊断为急性胃肠炎,予制酸、止泻、补液等治疗。入院后 7 小时,患者意识逐渐转为昏迷,查体:大汗淋漓,皮肤黏膜发绀,双侧瞳孔直径 2.0 mm,呼吸浅慢,心率下降,肠呜音 10/min。追问病史,家属诉患者发病前 2 周曾用有机磷农药喷洒蔬菜,未采取防护措施。急查胆碱酯酶 1291U/L,诊断为急性重度有机磷农药中毒。立即给予阿托品、氯解磷定等处理,经治疗 24 天,复查胆碱酯酶正常,痊愈出院。


误诊原因分析:

①病史提供不详:由于患者及家属对有机磷农药毒性认识不足,入院时均未提供有机磷农药接触史或有意隐瞒病史。

②中毒途径隐匿:本组经皮肤吸收者接触史不清是造成误诊的重要原因。因有机磷为脂溶性,储存在皮下脂肪内,故发病较晚,且临床表现不典型,易被忽视。

③临床表现不典型:本组均以明显消化道急性症状就诊,入院时均无大汗、流涎、瞳孔改变等典型的有机磷农药中毒症状,接诊医生诊断思维先入为主,对以呕吐、腹痛、腹泻患者首先考虑急性胃肠炎,而忽略了与其他疾病的鉴别诊断。

④对病情缺乏深入分析:临床医生对有机磷农药中毒临床表现的复杂性、多样性认识不足,往往只依据症状进行诊断,未深究其发病原因,因而遗漏对有机磷农药接触史的询问。随着病情发展,有机磷农药中毒的临床表现逐渐明显,才追问病史获知发病前有机磷农药接触史,延误诊断导致病情加重。


结尾

急性胃肠炎的诊断埋下了潜在的坑,从病人安全角度来说,胃肠炎甚至只是一个症状组合体,宁可保留" 腹痛待查",也实则不想打出" 急性胃肠炎" 的诊断,在急诊接诊伴有胃肠炎症状的患者,一定要问清楚病史、一定要腹部查体,生命体征一定要先看一看,检查所有结果包括正常和异常项目也都要亲自看一眼,评估要彻底,避免潜在隐患。如果查了都没有其它诊断考虑,除了观察对症治疗效果外,病例中写明告知胃肠炎症状可能隐匿有腹内或腹外其他病情,如腹痛腹泻恶心呕吐等加重或未缓解建议进一步检查或及时急诊复查,并嘱消化内科门诊就诊,此外,对于合并有专科基础疾病的患者,需病例中写明某某专科门诊随诊,实在不放心的先别让患者回家,一边观察一边查资料、寻求专科意见协助诊治等,直到找出元凶。

编辑: 黄建琴

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