主动监测（AS）是许多低危和极低危前列腺癌（PCa）患者公认的管理方案。AS 的目的是为了减少过度治疗，同时确保那些真正需要治疗的患者能够及时获得治疗。
目前支持 AS 的数据来自正在进行的前瞻性或回顾性队列研究。与标准治疗相比，AS 缺乏正式的随机对照试验。一项研究显示，针对低危和中危前列腺癌患者的 10 年总体生存率，主动管理和积极治疗相比没有差异。
虽然长期研究已经证实 AS 在特定患者中的安全性，但是这也引发了一些新的临床问题。比如，是否可以扩大纳入标准? 生物标志物和多参数 MRI 在诊断 PCa 方面和在 AS 期间是否有作用? 最理想的随访计划是什么样的？需要接受治疗的最重要的因素是什么?
越来越多的五花八门的 AS 相关协议开始出现，它们有些不是基于有说服力的大量的证据。而且，关于 PCa 的 AS 方面的现有指南存在很大差异，这些差异不仅使各个研究之间的比较变得困难，还造成了 AS 的协议差异很大。这一切对医生和患者都相当混乱。
这一系列的问题促使欧洲泌尿学协会发表了一份意见书，由意大利的 Alberto 等专家一起发表在 2018 年 6 月的 European Urology 杂志上。这些内容是基于 AS 的科学背景进行的总结。
1. AS 的选择标准
所有低危前列腺癌的男性患者可纳入标准化管理。需告知预期寿命较长的男性 (>20 年)，AS 缺乏长期的数据支持。
2. 病理学方面
统计病理检查的细胞核数量和每个区域的「阳性核」数量。报告肿瘤组织最多的单个区域所占的百分比（或长度）。最后，在开始长期保守治疗时，还要注意活检标本的中央区域的病理检查。
3. MRI 的在 AS 中的作用和时机
多参数 MRI 可用于 PCa 患者的 AS 过程中，以提高选择患者的准确性，优化癌症诊断和明确干预时机。具体包括三个方面：
①初始诊断：在进行 AS 前需要筛选出低危 PCa 患者，如果患者在首次活检前未进行 mp-MRI 检查，建议行 mp-MRI 以排除初始活检的误检可能。mp-MRI 指导下进行初始活检时，建议进行靶向活检和系统活检。
② 确认性活检：在初始诊断的 12 个月内，开展确认性活检前需要应进行 mp-MRI 检查。确认性活检包括系统和靶向活检。
③AS 期间：目前还没有可靠的已发表数据支持 mp-MRI 的使用可以代替重复活检来明确癌症的进展。因此，AS 期间 mp-MRI 不应单独替代重复活检。值得一提的是，mp-MRI 辅助下可以更好地检测出病灶。
目前，mp-MRI 不应作为活检或主动干预的一个单独的依据。
4. 最佳随访计划
随访策略仍主要依靠临床和活检评估。它是基于一系列连续的评估，包括直肠指检（至少一年一次），PSA（至少每 6 个月一次）和重复活检（至少间隔 3～5 年）。
5. AS 扩大适应症
尽管有证据表明，一些格列森评分 3+4 的患者有良好的病理结果，并且通过 AS 也有良好的最终结果。但是这些患者在使用 AS 方案时，其临床进展和转移的风险增加。
因此，如果活检时格列森评分 3+4 的患者决定接受 AS，进行标准化管理前，应被告知 AS 缺乏可靠的数据依据并且有增加疾病进展风险。
6. 年龄相关
①对于较年轻的患者：在危险分层比较后，AS 的结果在较年轻和较年长的患者之间相似。因此，低龄患者不是 AS 的排除标准。然而，预期寿命较长（>20 岁）的年轻患者（<55 岁）需被告知 AS 缺乏可靠的长期的随访数据。
②对于较年长的患者：决定个体前列腺癌的治疗方案的应该是个体的健康状况和合并症，而非年龄本身。预期寿命 10 年是最常用的阈值，是决定 AS 还是观察等待的分界线。
7. 种族
由于缺乏种族分层后比较的相关结果数据，种族不应作为 AS 的影响因素。
8. 生物标志物
生物标志物有望在男性患者 AS 期间起一定作用，包括 PSA 亚型，尿液 PCA3，TMPRSS2-ERG 等。然而这些指标还没有通过可靠的的测试，因此目前在 AS 中不常规推荐使用这些标志物。
9.AS 期间的患者心理压力
鼓励男性患者 AS 期间接受心理支持，以减少患者的痛苦并增加对 AS 的依从性。
10. 何时结束 AS
积极治疗的决定应该基于初始阶段患者纳入标准的恶化 (即疾病进展)。当患者预期寿命减少时，虽然 PCa 级别可能提高，但治疗方案的选择仍应是个性化的。如果预期寿命降低到 10 年以下，则需要从 AS 切换到观察等待。
关于低危前列腺癌患者进行主动监测这个问题仍然还有很长的路要走，以上是关于 AS 十个方面的意见，希望对各位临床工作者有一定帮助。值得一提的是，过段时间 EAU 将发布关于 PCa 患者 AS 方面的系统综述，内容更加完善，敬请期待。
