腹腔镜前列腺切除术后血肌酐急剧升高是何因?

2017-10-08 09:06 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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卓克索大学医学院内科系的 Payam Pourhassani 医生在近期的 Kidney International 杂志上发表了一个腹腔镜前列腺切除术后血肌酐急剧升高的病例,我们一起来看看到底是何原因。

病例介绍

一位 50 岁的非洲裔美国男性患者,既往有高血压病、2 型糖尿病、慢性肾脏病(CKD)3 期和前列腺癌病史。此次因「行择期机器人辅助下的腹腔镜前列腺切除术和盆腔淋巴结切除术」而入院。

入院时,患者血压正常,体检无特殊发现。用药包括:阿托伐他汀、氨氯地平和赖诺普利。住院期间继续服用上述药物。入院时实验室指标:血肌酐 Scr 1.8 mg/dl、血尿素氮 BUN 23 mg/dl,电解质正常。尿液分析仅仅显示蛋白尿(3+)。

术前给予患者万古霉素静脉滴注,术后阶段患者接受了氢吗啡酮、芬太尼和 2L 生理盐水溶液治疗。术后第 1 天,患者出现无尿,Scr 3.96 mg/dl,BUN 31 mg/dl,其它实验室指标稳定。尿液分析显示蛋白尿(3+)、白细胞酯酶(1+)、白细胞 11-20/HP、红细胞>100/HP。

除了感觉术后骨盆疼痛外,患者无其它主诉。他的 Scr 与 BUN 值呈线性关系继续升高,在术后第 6 天 Scr 达到最高峰 8.74 mg/dl。超声显示双肾大小无显著异常,右上腹部和骨盆处有中等量的自由液体,骨盆处的复杂性液体量较一位手术后即刻的患者正常预计的量要多,不能排除出血。

你的诊断是什么? 诊断是:继发于腹腔尿液外渗的假性氮质血症

虽然起初诊断急性肾损伤(AKI)是由于术后暂时性的低血压所造成的,但随后患者被诊断为人为造成的 BUN 和 Scr 升高。在文献中,这种情况被称为「假性氮质血症」,是由于尿液渗漏到腹腔空间之后被全身吸收所致。

在该患者的泌尿外科手术操作中,出现了一个累及连接膀胱的输尿管的并发症,导致尿液渗漏。除了腹膜的破坏外,还连接到盆腔腹膜外的间隙。由于肾功能未受影响,实际肾小球滤过率仍然正常。

当超声错误地提示术后出血并发症后,对患者进行了一次逆行尿路 CT 造影检查(图 1),显示泛影葡胺外渗进入 Retzius 间隙(腹腔外间隙)。放置了一个临时的经皮引流管,其次是双侧输尿管支架和一个 Foley 导管。引流管中液体的肌酐水平>60 mg/dl。接下来的一天,患者的 Scr 水平降至 3.31 mg/dl(图 2),第 11 天出院时 Scr 水平 2.22 mg/dl。

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图 1 CT 造影显示造影剂外渗至耻骨后间隙(红色箭头所指示处,腹腔外间隙)

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图 2 患者住院期间每天的 Scr 水平(红色箭头代表术后第 1 天的 Scr 水平,绿色箭头代表干预后第 1 天的 Scr 水平)

无尿,进行性 BUN 和 Scr 升高以及泌尿生殖系统手术后腹腔骨盆收集的液体使得我们怀疑尿液渗漏。体液中肌酐/血肌酐比值>1 高度提示腹腔内尿液渗漏。但是,并非所有的尿液渗漏都是外科医源性的并发症,因为还有其它可能导致渗漏发生的机制。有报道在钝性伤或穿透性腹部创伤导致膀胱破裂之后的尿液渗漏病例。

所有这些尿液渗漏的病例的治疗都应该通过放置输尿管支架和膀胱导管,并对尿液渗漏部位进行手术矫正来恢复正常的排尿。

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编辑: 徐德宇

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