JUA:男性下尿路症状和良性前列腺增生的 18 个问题

2017-10-09 11:55 来源:丁香园 作者:方崇国
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关于男性下尿路症状(LUTS)和良性前列腺增生(BPH)的 JUA 临床指南今年再次更新了,现在让我们看看有哪些要点。

证据等级:

1 级:证据来自大量随机对照试验

2 级:证据来自低质量随机对照试验群,或者单一的随机对照试验

3 级:证据来自非随机对照试验

4 级:证据来自观察性研究或病例分析

5 级:证据来自个案研究或专家意见

推荐等级 

A:高度推荐 

B: 推荐

C:可能没有明确推荐,C1 可以考虑 C2 不推荐

D:推荐不要做

Reserved:没有推荐

什么是 LUTS 和 BPH?

LUTS 包括储尿期症状(例如尿频、尿急、尿失禁)、排尿期症状(例如排尿困难、排尿踌躇)、排尿后症状(例如尿不尽感)和其它症状(例如膀胱疼痛)。男性 LUTS 常见表现包括夜尿症、日间尿频、排尿困难、尿不尽感和尿急。病因多样,主要包括 1. 前列腺和下尿路问题 ;2. 神经系统原因 ;3. 混杂因素,如年龄、药源性、睡眠障碍、心因性、多尿症等。

BPH:组织病理学上指前列腺组织良性增生,派生出两个概念,良性前列腺增大(BPE)和良性前列腺梗阻(BPO)。

关于 LUTS 和 BPH 的 18 个临床问题:

哪些药物或生活方式会加重 LUTS?

一些药物(特别是抗胆碱能性质的药物)会加重 LUTS(证据等级 4)。肥胖、高血压、高血糖和血脂异常与 LUTS 相关。

当评估血清 PSA 水平时,应该考虑到什么问题?

血清前列腺特异性抗原(PSA)水平是前列腺癌的肿瘤标志物,但是增大的前列腺腺瘤、尿潴留和前列腺炎也会升高。长期使用抗雄药物或 5α-还原酶抑制剂会使 PSA 下降约 50%。

评估男性 LUTS 时,什么情况下推荐排尿日记?

排尿日记可以为尿频提供病因学方面的有效信息。因此推荐男性 LUTS 患者(特别是膀胱过度活动症和夜尿症患者)使用。(推荐等级 B)

尿潴留患者有哪些治疗方案?

首先留置导尿或间歇性导尿,然后分析上尿路情况和尿潴留的原因。(证据等级 5;推荐等级 A)

BPH 患者先使用 α1 受体阻滞剂和/或 5α-还原酶抑制剂,再拔出导尿管。(证据等级 1;推荐等级 B)

大的前列腺可行手术干预。

夜尿症患者有什么初始管理方案?

推荐使用排尿日记,可用于区分全天多尿、夜间多尿、膀胱储尿期功能障碍和睡眠障碍。根据病因学不同,治疗应该个体化。(推荐等级 B)

男性 LUTS 患者推荐哪些保守的治疗方案?

重度肥胖患者建议减肥。(证据等级 1;推荐等级 A)

建议 LUTS 患者(特别是储尿期症状明显的患者)开展综合的行为训练。(证据等级 2;推荐等级 B)

建议多锻炼、平衡膳食和戒烟。(证据等级 4;推荐等级 C1)

膀胱过度活动症(OAB)患者接受 α1 受体阻滞剂后持续存在症状时,建议盆底训练和膀胱训练。(证据等级 2;推荐等级 B)

α1 受体阻滞剂在治疗 BPH 的功效和安全性方面,是否有不同亚型间的差异?

不同 α1 受体亚型功效相近。(证据等级 2)虽然储尿期的症状改善可能不同。不良反应(如头晕、低血压、射精障碍、虹膜松弛综合征)在不同亚型中表现不同。

α1 受体阻滞剂和 PDE5 抑制剂在治疗 BPH 功效方面是否不同?

α1 受体阻滞剂(就坦索罗辛而言)与 PDE5 抑制剂功效几乎相同。(证据等级 2;推荐等级 B)

PDE5 抑制剂对勃起功能障碍也有效,不过效果取决于剂量和用法。

是否推荐 BPH 患者联合使用 α1 受体阻滞剂和 PDE5 抑制剂?

比起单药使用,两药联合可以改善国际前列腺症状评分表(IPSS)和最大尿流率。(证据等级 2;推荐等级 C1)

但是会增加心血管事件风险,例如直立性低血压。比起前列腺选择性 α1 受体阻滞剂(例如坦索罗辛、西罗多辛),非选择性α1 受体阻滞剂(例如多沙唑嗪)更容易发生低血压。

是否推荐男性 LUTS 患者采用替代医学疗法?

证据表明替代疗法有一些效果,但是并不推荐。该疗法存在效果不一致性,最佳剂量不确定性,不良反应不明确性。(证据等级 1-2;推荐等级 C2)

是否推荐 BPH 相关的 OAB 患者采用 α1 受体阻滞剂联合抗胆碱能药物或 β3 受体激动剂?

推荐 α1 受体阻滞剂联合抗胆碱能药物用于与 BPH 相关的 OAB 患者。(证据等级 1;推荐等级 A)

α1 受体阻滞剂联合 β3 受体激动剂可能有效(证据等级 3;推荐等级 C1)

无论如何,抗胆碱能药物或 β3 受体激动剂应该从小剂量开始,注意监控排尿情况和尿潴留问题(特别是男性患者有严重的排尿问题、肥大的前列腺或高龄情况)。

建议对持续 OAB 患者先用 α1 受体阻滞剂,然后加用抗胆碱能药物或 β3 受体激动剂。

BPH 患者是否推荐 α1 受体阻滞剂联合 5α 还原酶抑制剂治疗?

当 BPH 患者前列腺体积>30 ml 时,推荐联合使用(证据等级 1;推荐等级 A)。

当 BPH 患者前列腺体积>60 ml 时,联合治疗的优势比单独使用 5α 还原酶抑制剂不明显。

长期使用 α1 受体阻滞剂联合 5α 还原酶抑制剂治疗 BPH 后是否推荐改为单药治疗?

在接受 6 个月到 1 年的 α1 受体阻滞剂联合 5α 还原酶抑制剂治疗后,大部分患者可以转换成 5α 还原酶抑制剂单药控制而没有症状加重。(证据等级 2;推荐等级 C1)

但是转换成 α1 受体阻滞剂单药控制时可能出现前列腺再生长或/和症状加重。(证据等级 4;推荐等级 C1)

超过 1 年的随访结果不详。

BPH 患者是否推荐 PDE5 抑制剂联合 5α 还原酶抑制剂治疗?

联合治疗可以快速改善具有勃起功能的 LUTS 患者症状。(证据等级 2)

联合用药的长期结果并不明确,度他雄胺和他达那非联合使用的结果尚不明确。(推荐等级 保留意见)

如何避免性功能异常这类不良反应发生?

PDE5 抑制剂可用于避免勃起功能障碍。

手术治疗(除了钬激光前列腺剜除术、绿激光前列腺汽化术外)可能导致勃起功能障碍。为防止出现射精功能障碍,不推荐手术治疗、α1 受体阻滞剂、5α 还原酶抑制剂和抗雄激素类药物。

为维持性欲,5α 还原酶抑制剂(特别是抗雄激素类药物)应该避免使用。(证据等级 1-2;推荐等级 A)

当医生碰到 BPH 患者时该注意什么?

一些药物(特别是抗胆碱能性质的药物)会加重 LUTS。

当病人做过前列腺手术时,应该小心地插入导尿管,以免损伤尿道。当患者导尿管移除后出现尿潴留时,α1 受体阻滞剂或间歇性导尿有一定帮助。

注意询问患者是否服用 α1 受体阻滞剂和 5α 还原酶抑制剂,因为前者会导致低血压或虹膜松弛综合征,而后者与硝酸盐类或 NO 供体类合用是禁止的。

LUTS 男性患者什么时候该去泌尿外科专科就诊?

1. 根据病史,症状和体征,全科医生认为「有问题」;

2. 尽管有合适的药物治疗,患者存在尿路感染反复发生或持续存在;

3. 经过行为疗法和/或药物治疗(包括α1 受体阻滞剂和 PDE5 抑制剂),患者的 LUTS(包括夜尿症)没有有效改善。(推荐等级 B)

LUT 男性患者什么情况下从泌尿外科专科转诊到全科医生下?

首先全科医生根据病史,症状和体征判断患者「有问题」,然后泌尿外科专科医生给出合适的治疗方法。治疗方法顺利实施,并且达到期望效果。全科医生继续管理患者时,要注意用药情况和患者的自身条件。

最后一表了解全部的治疗方案。

表 治疗方案
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编辑: 杨洁

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