5%～15% 的人会发生泌尿结石，男性多于女性。结石种类众多，以草酸钙最为常见。石头在体内可能没有症状，也可能引发严重的肾绞痛。小于 5 mm 的石头，自发性排石率达 68%；5～10 mm，下降到 47%，排石过程大概需要一周。经观察自发性排石无效者，应采取积极的移石方法，这取决于石头的位置、大小和患者的意愿（EAU Grade A）。
体外冲击波碎石术（ESWL）就是其中一种重要的方法，相对安全且并发症少（AUA/ES 强烈推荐，Grade B），但成功率相对低，复发率相对较高。适用于小于 10 mm 或位于输尿管近端的石头（证据等级 level 2），和小于 2 cm 的肾结石（EAU Grade B）。
那么 ESWL 后，是否就一劳永逸了呢？石头君说，呵，小样！走了我一个，还有后来人。结石往往不是孤军奋战，且宿主总有成结石的危险因素。内因不除，结石不休。那么如何洞悉内因所在呢？身体告诉你答案。血、尿里的离子成分，结石本身可以给出提示。
知道石头的属性很重要
医学根据石头的大小、位置、形成的基础结构和条件、平片是否成像等，将肾结石分为很多类型。笔者今天要强调的是石头的矿石属性，就是根据石头的成分进行分类。和自然界的矿石一样，泌尿道的结石也是结晶矿物的沉积，只是原材料不是来源于自然元素，而是人体的矿物元素（离子矿）。
种类随便动动手指头、脚趾头还数不完，大概有三十来种。其中临床能见度较高的，草酸钙和磷酸钙占据了大半壁江山 70%～80%，鸟粪石（感染性磷酸铵镁结石）5%～5%，尿酸 5%～10%，胱氨酸 1%，其余就是结石中的稀罕东西了。泌尿外不乏医生贴心地把结石包起来，还回去给患者留念，戏称这可是宝啊，一颗值一万。大概也是想患者看着石头君心疼肾疼，引以为戒，以后遵医嘱行事。
图 1 泌尿结石集锦（来源：http://www.kidneyatlas.org）
石头的属性之所以重要，是因为其与结石的复发与预防有着密切的关系。指南推荐所有患者都应进行结石成分分析（EAU Grade A, Level 2），可靠的分析技术有 X 射线衍射法和红外线光谱等。所以不要忘了，ESWL 后排除结石，应该嘱患者收集起来，拿去分析哦！
图 2 尿沉渣显微镜镜检可以看到的晶体。草酸钙（a）, 胱氨酸结石（b）, 尿酸结石（c）, 鸟粪石（d）（来源：http://what-when-how.com/acp-medicine/nephrolithiasis-part-2/）
ESWL 后该不该进行药物排石治疗（MET）?
体外冲击波碎石术如其名，是使用冲击波将一定大小的结石粉碎后，通过泌尿道自行排出，效果好不好跟石头好不好碎，碎了之后能不能顺利的排出来有很大的关系。药物排石也一定要选择合适的石头，冥顽不灵的，位置不佳，个头不小的慎用此招，鱼死网破加重肾盂积水就得不偿失了。
AUA/ES：
α阻滞剂可用于成人结石小于 10 mm 的远端输尿管结石（AUA/ES 强烈推荐, Grade B）。
EAU 意见：
1. MET 可以加速 ESWL 产生的石头碎块，还可以限制疼痛（EAU Level 1a）；
2. MET 可以加速石街的排出率（EAU Level 1b）；
3. MET 只能用于疼痛控制好，没有脓毒血症和肾功能好的患者。（EAU Grade A）；
4. MET 治疗可以用α阻滞剂（EAU Grade A, Level 1a）or 硝苯地平（EAU Level 1a）；
5. MET 治疗前后要监测石头的位置和肾盂积水情况（EAU Grade A, Level 4）。
α阻滞剂有哪些？如何起作用？
α阻滞剂包括：坦（索）洛新, 多沙唑嗪, 特拉唑嗪, 阿呋唑嗪, 萘哌地尔, 和西洛多辛等。根据α1 受体分布的特点，合适的α阻滞剂可以提高结石上方的压力，舒张输尿管，降低结石下方的压力，形成压力阶梯，增加尿液的输送能力，从而促进结石的排出。此外，这些药物还能作用于位于脊髓的α1D 受体，使患者对疼痛的敏感度降低，进一步缓解肾绞痛。
如何降低复发的风险？
ESWL 后不是万事大吉，大约 50% 的患者会复发一次，有 10% 会复发很多次。那么，如何降低复发风险呢？
1. 多喝水—保持每天的尿量大于 2-2.5 L（ACP 弱推荐；EAU Grade A）。
2. 做高复发风险的评估，来决定是否采取二级预防措施（药物治疗）。
高风险结石形成者可能具备以下特性：
1）早发泌尿结石（儿童起病）
2）家族结石史
3）磷酸氢钙结石
4）尿酸结石
5）感染性结石
6）结石形成相关疾病：甲状旁腺功能亢进、代谢性疾病、肾钙质沉着症、胃肠道疾病或会影响小肠吸收等；肉芽肿性疾病：结节病；基因病：胱氨酸尿、原发的高草酸血症、囊性纤维化；药物相关；泌尿系统结构异常。
7）饮食因素：饮水少、嘌呤含量高的肉类、水果蔬菜摄入少、草酸摄入过多、钠摄入过多、过高或低的钙摄入。
8）胰岛素抵抗
9）痛风
10）长期制动
11）肥胖
不同种类的结石，风险因素也有差异。
3. 在代谢评估和结石成分分析的指导下，考虑特异的预防策略。
对于结石形成高发风险者，如何进行全面的代谢评估？
1）血检查：血生化（钠、钾、氯、离子钙、磷酸），肌酐、尿酸；高钙血症患者还检查甲状旁腺激素和维生素 D 含量
2）尿检查：容量、pH、比重、钙、草酸、尿酸、柠檬酸、钠和镁
3）收集两次 24 小时尿液
4）基于结石成分的特异性检查
4. ACP 推荐柠檬酸盐或别嘌呤醇或噻嗪类利尿剂单药治疗，针对通过增加液体摄入失败，并发活动性疾病的成人患者预防肾结石复发（级别：弱推荐，中度质量证据）。特别是高钙血症的患者，噻嗪类利尿药可以考虑用来预防复发性结石的形成。（EAU Grade A）。
总之，不同类型结石的预防方法既有相同之处，又存在差异，还是应该根据结石的类型和特点，针对性的预防。
饮食方面（一级预防）可以参考：
1. 高钙尿形成结石，低盐、低蛋白饮食或许可以减少钙离子排泄从而减少结石的复发；
2. 避免摄入过量的维生素 C 和维生素 D；
3. 多吃蔬菜水果，但不要素食者饮食；也不要吃太多动物蛋白；
4. 肌醇六磷酸丰富的可以吃，糠皮、豆科食物等。
肾绞痛-止痛的方法
结石平时不是事，因为大多数情况下没有症状，但疼起来真要命。ESWL 后的排石过程也可能引发患者的症状，不过石头排出来，痛过之后就豁然开朗了。指南给出的意见是：
1. 非甾体类消炎药（NSAIDs）作为初级的疼痛控制（强推荐）
2. 局部热敷腹部和腰背部（辅助）
3. 经皮电神经刺激（TENS）（辅助）
随访怎么做？
起始治疗 6 个月后，留取单次 24 小时尿，检测结石相关危险因子，来评估对饮食和治疗的反应。初次随访一年后，每年留单次 24 小时尿，评估患者的依从性和代谢反应。 还应留取血标本评估药物副作用、影像学检查评估结石有无活动，如果治疗效果不佳，应反复做结石成分分析（AUA 专家意见）。
本文主要讨论了体外冲击波碎石成果后的进一步处理方案，那么 ESWL 如果失败怎么办？形成石街怎么办？这些也是重要的问题。为避免长篇累牍，这里暂不探究。欢迎大家讨论。
参考文献：
1. CUA Guideline: Management of ureteral calculi.Can Urol Assoc J. 2015 Nov-Dec;9(11-12):E837-51.
2. CUA guideline on the evaluation and medical management of the kidney stone patient-2016 update.Can Urol Assoc J 2016;10(11-12):E347-58.
3. Dietary and pharmacologic management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a clinical practice guideline from the american college of physicians.Ann Intern Med. 2014 Nov 4;161(9):659-67.
4. MEDICAL MANAGEMENT OF KIDNEY STONES: AUA GUIDELINE
5.EAU Guidelines on UrolithiasisMetabolic Evaluation and Recurrence Prevention for Urinary Stone Patients: EAU Guidelines.Eur Urol. 2014 Nov 20.
