今日话题——结石性肾绞痛。这泌尿外科医生最常遇到也是最熟悉的急诊疾病。从诊断到治疗，每一步均非常重要。结合病例，和大家一起探讨如何诊治输尿管结石引起肾绞痛。
病例摘要
男性患者，44 岁，「突发左侧腰腹部疼痛 3 小时」急诊就诊，3 小时前无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，呈阵发性绞痛，放射至下腹部，伴有恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无发热等。急查尿组合：隐血 3+，红细胞数 356 个/L，白细胞数 20 个/L。
泌尿系彩超示：左肾多发小结石，左侧输尿管末端结石（大小约 0.8×0.6 cm），左肾轻度积液，余检查结果未见明显异常。查体：左肾区叩击痛，考虑结石性肾绞痛。
予肌注曲马多 100 mg、静滴 654-2 及口服哈乐后，症状可缓解，但间断反复发作，5 天后予体外冲击波碎石术，术后予以口服左氧氟沙星、哈乐及通淋排石合剂等，一周后复查 IVP 提示左侧输尿管末端未见结石，后复查 CT 平扫明确左侧输尿管末端未见结石，考虑结石已排出。因患者左肾多发小结石，建议定期复查泌尿系彩超。
图 泌尿彩超
诊断要点
①肾绞痛好发男性青壮年人群，常在凌晨 2 点至早晨 6 点突然发作；
②疼痛常向下腹部放射，伴有胃肠道症状；
③可伴有肉眼血尿或镜下血尿；
④肾区叩击痛或输尿管压痛；
⑤30%～40% 患者有家族结石病史。
鉴别诊断
1. 肾绞痛需与其他急腹症相鉴别
1.1 急性胆囊炎
疼痛呈阵发性、持续性，右上腹为主，并放射至右肩，时伴有寒战高热、黄疸。腹膜刺激征阳性，墨菲征阳性，伴有肝区叩击痛。体温升高，白细胞总数升高，但尿常规检查与 X 线平片均无异常。B 超检查可确诊。
1.2 急性阑尾炎
常表现为转移性右下腹痛，疼痛呈持续性并逐渐加重，常伴恶心呕吐，发热。早期腹膜炎体征局限于右下腹，随病情进展可波及全腹。白细胞计数可升高，尿常规无异常，当少数后位阑尾炎时，炎症扩散至输尿管，尿中也可有红、白细胞。
1.3 消化道穿孔
腹痛多为突然出现或突然加重，呈持续性剧痛，常伴休克。腹膜刺激征明显，呈板状腹，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。
1.4 急性胰腺炎
常发于暴饮暴食之后，或既往有胆囊结石病史。左上腹疼痛常急性发作，向左肩或腰背部放射，伴有恶心、呕吐等症状，上腹部压痛明显。血和尿淀粉酶升高，CT 检查可见胰腺肿胀、坏死。
1.5 腹腔内脏器出血
若是外伤性者因有明确外伤史，与肾绞痛不难鉴别。实质性脏器自发性或病理性破裂，则需加以鉴别。起病急，腹痛较炎症性急腹症轻，呈持续性，腹膜刺激性轻。伴有面色苍白、冷汗、手足凉、脉细数等失血性休克征像。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液。进行性血红蛋白和红细胞计数下降。
2. 女性患者急腹症
2.1 宫外孕
突发下腹部剧烈性、撕裂样疼痛，或伴有阴道出血及休克现象。需询问性生活史及月经史。全腹部或下腹部压痛、反跳痛，后穹窿饱满，可抽出不凝血。
2.2 急性盆腔炎
多见于性生活活跃妇女，炎症可局限一个部位，也可同时累及几个部位。下腹部两侧疼痛，可伴有发热、恶心、呕吐等症状。妇科检查附件区有明显压痛，血白细胞升高。
2.3 卵巢囊肿扭转
下腹部绞痛，伴有恶心、呕吐。既往有下腹部肿块病史。下腹部或阴道指检可扪及活动性包块并有压痛，肿块呈囊性或半实质性。
急诊处理
对于明确诊断结石性肾绞痛患者，最主要治疗就是止痛，目前临床上较为推荐几类药物，如下：
（1）非甾体类镇痛抗炎药物 常用有双氯芬酸钠、吲哚美辛，通过抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，从而达到止痛目的。
（2）镇痛类 作用于中枢神经系统的阿片受体，为阿片受体激动药，具有较强的镇痛、镇静作用，如吗啡、哌替啶、强痛定、曲马多。
（3）M 受体阻滞剂 主要通过松弛输尿管平滑肌，缓解输尿管痉挛，如阿托品、654-2。
（4）黄体酮 主要通过抑制平滑肌收缩，缓解痉挛，对止痛和排石有一定作用。
（5）α受体阻滞剂 能够松弛输尿管下段平滑肌，抑制输尿管痉挛，扩张输尿管管腔，促进排石，如哈乐。
（6）钙离子阻滞剂 硝苯地平舌下含服，对缓解肾绞痛有一定作用。
本病例予肌注曲马多止痛，配合静滴 654-2 解痉，口服哈乐促排石。
外科治疗
当药物治疗仍不能缓解疼痛，或者结石大于 10 mm 时，则应考虑外科手术干预治疗。目前输尿管结石外科手术治疗包括：体外冲击波碎石（EWSL）、输尿管镜下碎石取石、后腹腔镜下输尿管切开取石等。术式方案应根据结石位置、大小及患者可耐受程度进行选择。结合本病例资料患者结石小于 10 mm，并且位于输尿管末端，可以尝试 EWSL，术后予抗生素预防感染及药物排石，并嘱咐患者多饮水，适当运动，术后一周复查 IVP 及 CT 结石已排出。
残留结石治疗
经过外科手术干预后，影像学复查若有少量残留结石时，可考虑内科治疗，以达到排石、溶石、预防结石复发的目的。本病例患者影像学检查未见残留结石，故无需内科治疗。
药物排石疗法（MET）作为促进结石自发排出的辅助治疗手段，目前受人们所重视。早前的（2007 年）AUA 和 EUA 关于输尿管结石处理的联合指南指出，对于 10 mm 以下的输尿管结石，使用α受体阻滞剂与钙通道阻滞剂增加输尿管结石排出的几率分别为 9% 和 29%，并推荐α受体阻滞剂为 MET 治疗的一线药物。
然而然而最近一些高质量、大样本、安慰剂对照的随机试验结果让人们对α受体阻滞剂的效果产生了怀疑。α受体阻滞剂作为 MET 可能增加获益，但未被充分证实。
诊疗流程图（本流程图适用单纯输尿管结石引起肾绞痛）
要点总结
首选影像学检查：泌尿系彩超。
尿路平片（KUB）是泌尿系结石常用检查方法，可发现 90% 左右的 x 线阳性结石。
对于阴性结石（尿酸结石）或直径小于 0.5 mm 结石，CT 可清晰显示。
输尿管结石最常见于输尿管中下段 1/3 处。
血尿伴疼痛是泌尿系结石的基本特征。
以上内容，笔者抛砖引玉总结供各位临床医生参考。
参考文献:
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